SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Iman Haryana, Sp.JP
TTL : Kuta, 20 – 07 - 1978
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Batu Merah Puncak No 49. Ambon
No. KTP : 5103052007780003
No. Telepon : 08123633314
Jabatan : Ketua Panitia
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai pemberi kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada
Nama : dr. Valentine Hursepuny
TTL : Ambon, 18 April 1994
Alamat : Hunuth/Durian Patah
No. KTP : 8171045804940001
No. Telepon : 081240227838
Jabatan : Bendahara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA sebagai penerima kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai PIHAK PERTAMA selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa
kepada PIHAK KEDUA selaku penerima kuasa untuk mengurus keperluan/hal-hal yang
mengenai ATM BANK MANDIRI milik PIHAK PERTAMA dengan data sebagai berikut:
No. Rekening :186-00-0069391-7
Atas Nama : PANITIA ACLS UNPATTI
Nama Bank : MANDIRI
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab dari
PIHAK PERTAMA sepenuhnya selaku pemberi kuasa. Demikian surat kuasa ini saya buat
dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
Hendaknya surat kuasa ini dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ambon, 9 September 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Valentine Hursepunny dr. Iman Haryana, Sp.JP