KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KUPANG

Jalur XL Manulai 2, Alak, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur 85238 Telepon : (0380) 000000 Ext. - Faksimile :
(0380)-8460111 Website : https://www.instagram.com/rsupbenmboi/ Email : rsupkupang@gmail.com

SURAT KUASA
PERMOHONAN AKUN BALIS ONLINE 2.0
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Farichah Hanum. M.Kes
Instansi : Rumah Sakit Umum Pusat dr.Ben Mboi Kupang
Jabatan : Direktur Utama
No. KTP/M.B :
No. Telepon/HP : ….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Welhelmina Anaci Bengngu. S.Tr.Kes
Instansi : Radiolodi RSUP dr.Ben Mboi Kupang
Jabatan : PPR
No. KTP/M.B : 5371025502970001
No. Telepon/HP : 082236669548

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan pemberian username dan password atas sistem Balis Online 2.0,
membuat username dan password akun tambahan Instansi, serta untuk melaksanakan
pengurusan permohonan izin dan/atau penerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi
Pemberi Kuasa Rumah Sakit Umum Pusat dr.Ben Mboi Kupang.

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun.
Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan Kembali
secara tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Kupang pada hari ini Tanggal 26 Bulan 12 Tahun 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Meterai Rp.10.000,

Welhelmina Anaci Bengngu, S.Tr.Kes drg. Farichah Hanum. M.Kes