PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD Dr. M. YUNUS
Jl. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004 – 52006 Fax. (0736) 52007

SURAT KUASA
PERMOHONAN AKUN BALIS 2.5

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Anjari Wahyu Wardhani, MKM. FISqua
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
2. Nama : Yogi Alvaredo, S.Si
Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
No KTP : 1771021707940013
No HP : 0823 4019 7891
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk melakukan permohonan penggantian username dan password atas sistem Balis Online
2.5 dari Petugas Proteksi Radiasi (PPR) sebelumnya, melaksanakan pengurusan permohonan
izin dan/atau penerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi Pemberi Kuasa (RSUD
dr. M. Yunus Bengkulu).

Surat Kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan
kembali secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal – hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Bengkulu pada hari ini Tanggal 28 Bulan Juli
Tahun 2022.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Yogi Alvaredo, S.Si Dr. Anjari Wahyu Wardhani, MKM. FISqua

NIP : 19940717 202012 1 001