PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RSUD TENGKU SULUNG

Jalan Penunjang Pulau Kijang Kecamatan Reteh Kabupaten Indragiri Hilir Riau
Hp/Tlp : 0821 6928 0055 Email : rsudtengkusulung@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
Nomor : /SP/I/RSUD-TS/UP/2023/800

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di RSUD Tengku
Sulung Pulau Kijang yang dalam hal ini diwakili oleh pihak-pihak :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. Iswandi

Nip :19710204 200604 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina (IV/a)

Dalam Kedudukannya sebagai Direktur RSUD Tengku Sulung Pulau Kijang Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : dr. Diana Masjkur, Sp.An

Pendidikan : Dokter Spesialis Anastesi
Instansi : RSUD Tengku Sulung Pulau Kijang Kec. Reteh

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri disebut sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya kedua belah pihak dengan Surat Perjanjian ini telah setuju dan sepakat untuk mengikat diri
dalam suatu Perjanjian Kerjasama / Kontrak Tahun Anggaran 2023 dibidang pelayanan kesehatan menurut
syarat-syarat dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JENIS PERJANJIAN

1.1 Melaksanakan praktek/konsultasi/pengobatan, penanggungjawab dibidang medis di luar jam kerja dan
pada setiap saat diperlukan di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung sesuai bidang keahlian
PIHAK KEDUA serta sarana dan fasilitas yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PENUGASAN DAN PELAKSANAAN

2.1 PIHAK PERTAMA dalam hal ini memberikan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 di atas
kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima serta menyanggupi untuk melaksanakan pekerjaan dan
mentaati peraturan yang belaku pada PIHAK PERTAMA.
2.2 PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk memberikan laporan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai kegiatan yang dilaksanakan.
2.3. Pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung yang
memerlukan tindakan dan perawatan khusus dengan bidang spesialisasinya sejauh fasilitas memung
kinkan, bila tidak memungkinkan dan penanganan lebih lanjut dapat dirujuk kerumah sakit terlengkap.
2.4 PIHAK KEDUA diberikan wewenang untuk penanganan anestesi

Pasal 3
KEJADIAN KECELAKAAN MEDIS

3.1 PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis sesuai dengan Standar Pelayanan Medis yang
dibuat bersama PIHAK PERTAMA atau berdasar buku Standar pelayanan Medis.
3.2 PIHAK PERTAMA memberikan perlindungan Pidana atau Perdata apabila dalam menjalankan tugas
PIHAK KEDUA terjadi kecelakaan medis.
 Pasal 4
IMBALAN

4.1 PIHAK PERTAMA Memberikan imbalan jasa kepada PIHAK KEDUA Sebesar Rp.10.000.000/Bulan
4.2 Selama penugasan PIHAK KEDUA di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung, PIHAK
PERTAMA berhak menyediakan tempat tinggal/ penginapan.
4.3 Dalam menjalankan tugasnya, PIHAK KEDUA akan mendapatkan jasa medis dan jasa lainnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung.

Pasal 5
TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung bagi PIHAK KEDUA selama PIHAK
KEDUA bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung menjadi beban PIHAK PERTAMA sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung.

Pasal 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN

6.1 Perjanjian kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku selama 365 Hari yaitu
mulai tanggal 01 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023 dan dapat diperpanjang kembali.
6.2 Perpanjangan perpanjian dilakukan selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum perjanjian pertama
selesai.

Pasal 7
PAJAK

7.1 Pajak-pajak yang berkaitan dengan adanya perjanjian ini dikenakan sesuai dengan ketentuan berlaku

Pasal 8
KETENTUAN KHUSUS

8.1 Penggunaan obat kepada pasien diberikan atas indikasi medis, dapat dipertanggujawabkan sesuai
dengan protap yang ada, dan mengutamakan obat generic sesuai anjuran menteri kesehatan.
8.2 Apabila dikarenakan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus melaksanakan perjalanan dinas atau
permintaan dan atau kepentingan PIHAK PERTAMA, maka berlaku peraturan perjalanan dinas di
Rumah Sakit Umum Daerah Tengku Sulung.

Pasal 9

Jika timbul perselisihan atau kesalahpahaman mengenai pelaksanaan surat perjanjian ini, kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan atas prinsip musyawarah.

Pasal 10
PENUTUP

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani bersama di Pulau Kijang pada hari dan tanggal
tersebut di atas, bermaterai secukupnya dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta turunannya sebanyak yang dibutuhkan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Tengku Sulung
Pulau Kijang

dr. diana Masjkur, Sp.An dr. H. Iswandi

NIP.19710204 200604 1 008