PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA RSUD SUNGAI DAREH

DENGAN
RSUD KABUPATEN SIJUNJUNG
TENTANG
PELAYANAN REFERAL DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

NOMOR : 445/ /RSUD/2019

NOMOR : 440/ /RSUD-PP/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH
NIP : 19730412 200312 2 005
Jabatan : Direktur RSUD Sungai Dareh
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 2 Pulau Punjung

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Diana Oktavia SpPD

NIP : 19771013 201001 2 007
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Sijunjung dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sijunjung
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.110 Tanah Badantuang

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK. Dalam rangka
pelayanan kesehatan bagi masyarakat di RSUD Sungai Dareh, maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama Pelayanan Referal Dokter
Spesialis Radiologi yang dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut :

BAB I
RUANG LINGKUP, FUNGSI DAN JADWAL
Pasal 1

Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerjasama Referal Dokter Spesialis Radiologi dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA berfungsi sebagai tempat pelayanan kesehatan;

2. PIHAK KEDUA mempunyai fungsi memberikan pelayanan kesehatan berupa
bantuan referal kunjungan Dokter Spesialis Radiologi untuk pelayanan rawat jalan
dan rawat inap dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Sungai
Dareh dalam bentuk sistem rujukan.

Pasal 3

1. Kunjungan referal Dokter Spesialis Radiologi sebagaimana yang dimaksud dalam

Pasal 1 adalah dr. Yanialthy,SpRad dengan jadwal 1(Satu) kali dalam seminggu
pada jam kerja, yaitu hari Sabtu mulai pukul 09.00 WIB sampai selesai melayani
seluruh pelayanan pasien;
2. Apabila dokter referal yang ditunjuk berhalangan hadir, maka PIHAK KEDUA
memberitahu paling lambat 1 (satu ) hari sebelum jadwal referal.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4

PIHAK PERTAMA berhak sebagai berikut :

a. Mendapat bantuan kunjungan tenaga Dokter Spesialis Radiologi yang
dibutuhkan untuk pengembangan pelayanan;
b. Menerima Dokter Spesialis Radiologi setiap kali kunjungan;
c. Mendapat ilmu untuk meningkatkan keterampilan tenaga medis di RSUD Sungai
Dareh.

Pasal 5

PIHAK PERTAMA berkewajiban sebagai berikut :

a. Melengkapi fasilitas peralatan dan tenaga yang ada pada RSUD Sungai Dareh
sesuai kemampuan secara bertahap;
b. Memberikan imbalan berupa honorarium dengan rincian sebagai berikut :
a) Membayar insentif referal Dokter Spesialis Radiologi sesuai dengan
Keputusan Bupati Dharmasraya No : 188.45/257/KPTS-BUP/2018
tentang Standar Biaya pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh
yang Menerapkan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Dharmasraya Tahun Anggaran 2018.
b) Memberikan imbalan jasa pelayanan sesuai dengan peraturan yang
berlaku di RSUD Sungai Dareh.

Pasal 6

PIHAK KEDUA berhak sebagai berikut :

a. Memakai fasilitas peralatan dan tenaga yang ada pada PIHAK PERTAMA untuk
pelayanan kesehatan;
 b. Menerima imbalan berupa honorarium dengan rincian sebagai berikut :
a) Jasa referal Dokter Spesialis Radiologi sesuai dengan Keputusan Bupati
Dharmasraya No : 188.45/257/KPTS-BUP/2018 tentang Standar Biaya
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Dharmasraya
Tahun Anggaran 2018.
b) Menerima imbalan jasa pelayanan sesuai dengan peraturan yang berlaku
di RSUD Sungai Dareh

Pasal 7

PIHAK KEDUA berkewajiban sebagai berikut :

a. Memberikan bantuan Dokter Spesialis Radiologi yang dibutuhkan oleh PIHAK
PERTAMA;
b. Melakukan praktek Dokter Spesialis Radiologi pada RSUD Sungai Dareh sesuai
jadwal yang telah ditentukan;
c. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 8

Pembayaran honorarium sebagaimana dimaksud pasal 5 huruf a dan b dilakukan oleh

PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang diterima oleh Dokter Spesialis Radiologi
yang ditunjuk setelah administrasi untuk pembayaran selesai.

BAB III
JANGKA WAKTU
Pasal 9

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama satu tahun anggaran terhitung mulai tanggal
2 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019 dan;
2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA
PIHAK.

BAB IV
PEMBIAYAAN
Pasal 10

Pembiayaan yang timbul akibat dilaksanakannya perjanjian ini bersumber kepada

Anggaran RSUD Sungai Dareh.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11
Apabila terdapat perselisihan atau perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, maka PARA PIHAK sepakat menyelesaikan melalui musyawarah
mufakat.

BAB VI
PENUTUP
Pasal 12

Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut
secara bersama-sama atas kesepakatan PARA PIHAK.

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dibubuhi materai
yang cukup yang mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah diparaf perhalaman
dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

Sijunjung, Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Direktur
RSUD Kabupaten Sijunjung RSUD Sungai Dareh

dr. Diana Oktavia SpPD drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19771013 201001 2 007 NIP. 19730412 200312 2 005