No.

RM :
RSUD TENGKU SULUNG Nama :
Jl. Penunjang Pulau Kijang Tanggal Lahir : Umur: Th
Telp. 0821 6928 0055 Alamat :
Email : rsudtengkusulung@gmail.com

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI

Pelaksanan Tindakan
Memberi informasi
Memberi informasi
ISI INFORMASI Tanda (√)
Diagnosa (WD/DD)
Tindakan
Pembedahan
Tindakan Anestesi
Indikasi Tindakan
Anestesi
Tujuan Tindakan
Anestesi
Tata cara/Jenis General Anestesi : □ TIVA □ Face Mask (Sungkup)
Anestesi □ LM □ Intubasi (ETT)

Regional Anestesi □ Spinal □ Epidural

□ Blok Perifer
Resiko Anestesi □ AS □ ASA 11 □ ASA 111 □ ASA 1V
□ ASA V □ ASA V1 □ E ( Emergens)
................................................................................
Komplikasi Anestesi □ Hipotensi □ Bronkhospasme □ Artest
.................................................................................
.................................................................................
Alternatif & Resiko □ Pusing □ Mual/muntah □ Bradicardia
................................................................................
................................................................................
Prognosis

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
atas yang saya tanda tangan /paraf di kolom kanannya telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima Tanda tangan
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________,tanggal lahir ______________,
laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan ______________________________________ pada tanggal_________
terhadap saya/ ________________ saya*bernama_______________________________,tanggal lahir________,
laki-laki/perempuan*, alamat____________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)