NO.

RM :
PERSETUJUAN Nama :
TINDAKAN Tanggal Lahir :
PEMBIUSAN/SEDASI Jenis Kelamin : L/P

Saya, Dokter Pelaksana tindakan anestesi menyatakan untuk dilakukan tindakan pembiusan (anestesi) :
 Umu  Spiral  Lokal
m

Yang Diagnosis, Tindakan Operasi, Resiko Tindakan Anestesi, Penyakit Anestesi, Komplikasi Anestesi yang
mungkin terjadi, Persiapan Pra Anestesi, dan Perawatan Pasca Anestesi yang dilakukan terhadap pasien telah
dijelaskan kepada pasien / keluarga.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Dokter Anestesi
benar dan jelas dan memberikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk
bertanya dan berdiskusi.
(..............................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima semua informasi dari Pasien / Keluarga
dokter sebagaimana diatas dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi, serta saya telah memahaminay.
(..............................................)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................... Umur : ........ Tahun (L/P)*
Alamat : .......................................................................
....................................................................... Telepon : .........
Hubungan dengan Pasien :  Diri Sendiri Suami  Istri  Anak  Orang Tua  Keluarga: ......
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
Tindakan Pembiusan tersebut terhadap
Nama : ..................................................................... Tanggal Lahir : ......................... (L/P)*
.
No. RM : .....................................................................
.
Alamat : .....................................................................
. Telepon : ..........................
.....................................................................
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat persetujuan
ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Wirosari, ........................... Jam .........WIB

Nama Jelas & Dokter Anestesi Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan
Tanda Tangan
(....................................) (...........................) (...........................) (....................................)
*)Coret yang tidak perlu