KELOMPOK 2

Nama anggota :

● Budiana Gustiara (20190306003)

● Dwi Nurul Fadila (20190306034)
● Nabila Raihani (20190306012)
● Nurrachma Yulianti Darsono (20190306094)
● Aliyani (20190306079)
● Dewi Ayuningsih ( 20190306002)
Kelompok Genap Tugasnya
Buatlah 1 rancangan desain form inform consent dan buat petunjuk teknis cara pengisiannya

RUMAH SAKIT X
Jln. Teluk langsa 3 no 4
Bogor, Jawa Barat
No RM
INFORMED CONSENT PERSETUJUAN
Tanggal Periksa :
Nama :
Dokter pelaksana Tindakan:
Tgl. Lahir :
Pemberi Informasi :
Jenis Kelamin : P / L
Pemberi Persetujuan :
Jenis Informasi Isi Informasi Paraf
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tinjauan Tindakan
7 Risiko bila tindakan dilakukan
8 Risiko bila tindakan tidak dilakukan
9 Komplikasi Tindakan
10 Prognosis
11 Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya,dokter telah menerangkan hal- Pemberi Informasi
hal diatas secara benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi (.........................)
Tanda dan Nama terang

(….................................)
Tanda dan Nama barang
Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju , telah menerima dan Penerima Informasi
memahami informasi diatas, serta SETUJU untuk dilakukan
tindakan medis terhadap diri / suami / istri / anak / ayah / ibu / (.........................)
saudara *) saya Tanda dan Nama terang
 (….................................)
Tanda dan Nama barang
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …...................................................... ( L / P ) Umur …...........Tahun
Alamat : ..................................................................................................
Dengan ini memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan : …................................................................
…....................................................................................................................................................................................
Alamat : ….....................................................................................................................................................................
Nama : …....................................................... ( L / P ) Umur : …............... Tahun
Alamat : …................................................................................................................................
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari saya tidak menuntut bila
terjadi risiko atau komplikasi tersebut. Demikian Pernyataan ini dibuat penuh kesadaran diri dan
tanpa paksaan.
Bogor, ….........................2021
Petugas
yang membuat pernyataan
….....................
…...................................
Nama Lengkap
Nama Lengkap
saksi dari Puskesmas
Saksi dari Awal pasien
….....................
….........................
Nama Lengkap
Nama Lengkap

Petunjuk Teknis Cara Pengisiannya :

Alur prosedur pengisian formulir informed consent :

1. Satu hari sebelum tindakan operasi dilaksanakan,pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi terlebih dahulu melakukan kegiatan konsultasi dengan dokter anastesi di ruang
IBS terkait tindakan operasi yang akan dilakukan pada keesokan harinya.
2. Dokter anastesi memeriksa bagian tubuh mana yang akan dilakukan pembedahan, serta
menjelaskan tentang informasi terkait tindakan operasi yang akan dilaksanakan keesokan
harinya.
3. Setelah pasien paham dengan informasi yang telah diberikan oleh dokter anastesi, pasien
diberi waktu untuk memikirkan serta mendiskusikan terkait tindakan operasi dengan
keluarganya.
4. Setelah selesai berdiskusi, pasien atau keluarganya mendatangi Nurse Station untuk
mengisi dan tanda tangan pada formulir informed consent.
5. Sebelum mempersilahkan pasien atau keluarganya mengisi dan tanda tangan pada
formulir informed consent, perawat menjelaskan dulu ketentuan operasi dan hal terkait
pembiayaan, mengisi kolom No.RM, dokter pelaksana tindakan, pemberi informasi,
 ruang perawatan serta menempelkan label yang bertuliskan identitas pasien seperti
No.RM, nama, tempat tanggal lahir, dan jenis kelamin pada formulir informed consent.
6. Setelah pasien atau kelurganya paham mengenai informasi yang diberikan oleh perawat,
pasien, atau kelurganya mengisi identitas pemberi persetujuan, identitas pasien, tempat
tanggal waktu pengisian, dan tanda tangan pada formulir informed consent.
7. Selanjutnya saksi dari pihak pasien dan saksi dari pihak perawat menandatangani
formulir informed consent.
8. Terakhir yaitu dokter pelaksana tindakan dalam waktu yang berbeda dengan perawat dan
pemberi persetujuan, mengisi kolom diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan ,resiko, komplikasi, prognosis, alternatif & resiko,
biaya, serta tanda tangan pada formulir informed consent.

Teknik pengisian Informed Consent terdiri dari :

• Lembar informasi berisi informasi kepada calon subjek penelitian dan/atau keluarganya
sebelum mereka memutuskan kesediaan/ketidaksediaan menjadi subjek penelitian.
• Disusun dengan kalimat/kata-kata yang mudah dimengerti dan struktur yang mudah
difahami oleh orang awam, tanpa bahasa/istilah asing, tanpa istilah ilmiah/medis/teknis
kesehatan yang tidak lazim bagi kalangan awam.
• Hindari tulisan yang sulit dibaca (huruf terlalu kecil dan spasi yang dekat).

Pada calon subjek khusus:

• Anak yang telah dapat membaca dan cukup mengerti (±12 tahun ke atas), maka harus
dibuat dua macam lembar informasi, yaitu untuk orang tua/wali dan untuk anak. Lembar
informasi yang ditujukan untuk anak berisi informasi sederhana menggunakan
kalimat/kata-kata yang mudah dimengerti anak.
• Kalangan yang tidak memiliki kompetensi untuk memahami informasi dengan baik
(keterbelakangan mental atau sudah mengalami kemunduran kemampuan kognitif), maka
Lembar Informasi dibuat menggunakan kalimat yang ditujukan untuk wali calon subjek.