ASSESMEN PRA ANESTESI

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)

Obat yang biasa diminum :
Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T
Alergi obat Y T Alergi makanan Y T
Alergi lateks Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan pseperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal Y T
Diabetes Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T
Hepatitis/sakit kuning Y T
Hipertensi Y T
Diabetes Melitus Y T

Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T

Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif

Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.

 Tahun :
 Jenis operasi :
 Jenis anestesia :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)

No.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS RM
DINAS KESEHATAN Nama Pasien :
PUSKESMAS SUKAMANTRI Jenis Kelamin :L/P
JL. Raya Sukamantri Panjalu No.111 Kec.Sukamantri
e-mail : puskesmassukamantri2018i@gmail.co.id Tanggal lahir :
Alamat :