STATUS UJIAN

EPISTAKSIS ANTERIOR CAVUM NASI DEXTRA

Disusun oleh:

Amirah Dhia Nabila Sinum

1102014020

Pembimbing:

Kol (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp. THT-KL

Letkol CKM dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp. THT-KL

Dr.Taufani Dewi Vitriana Tri Lestari, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

RS MOH RIDWAN MEURAKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 16 DESEMBER 2019 – 17 JANUARI 2020
RUMAH SAKIT RIDWAN MEURAKSA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa penulis ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa
yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga kasus
ujian dengan judul “EPISTAKSIS ANTERIOR NASAL DEXTRA” yang
disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik bagian Telinga
Hidung Tenggorokan di RS Moh Ridwan Meuraksa dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :

1. Kol (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp. THT-KL, Letkol CKM dr.Moh.
Andi Fatkhurokhman, Sp. THT-KL dan Dr.Taufani Dewi Vitriana
Tri Lestari, Sp. THT-KL selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan
klinik bagian ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan.

2. Staff dan Paramedik yang bertugas di RS Moh Ridwa Meuraksa yang

telah membantu penulis dalam kegiatan klinik sehari-hari.

Penulis sadar masih banyaknya kekurangan dari laporan kasus ini. Maka
dari itu, penulis menerima kritik serta saran yang bersifat membangun sehingga
laporan kasus ini dapat lebih baik lagi. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
dan menambah pengetahuan dalam bidang THT khususnya dan bidang kedokteran
yang lain pada umumnya. Aamiin Ya Rabbal Alamin.

Jakarta, 17 Januari 2020

Penulis
I. IDENTITAS
 Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 33 Tahun
Tanggal Lahir : 27 Agustus 1986
Agama : Islam
Ras : Jawa
Pekerjaan : guru panti sosial
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Kalisari, Jakarta Timur
Tgl Pemeriksaan : 16 Januari 2020

II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : keluar darah dari hidung sebelah kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang berobat ke poli THT RS Moh. Ridwan Meuraksa

dengan keluhan keluar darah dari hidung sebelah kanan sejak 1 hari
SMRS. Darah berwarna merah segar keluar terus menerus, Keluhan
dirasakan pasien saat pasien sedang menyapu halaman rumah pukul 16:00
lalu pasien mengaku memencet hidung pasien agar darah berhenti, pada
pukul 21:00 pasien mengaku darah keluar lagi dari hidung pasien, pasien
mengaku darah mengalir banyak sekitar 100cc sehingga menghabiskan 2
box tissue, pasien mengatakan darah tidak terasa seperti ada yang tertelan.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma dan gangguan
pembekuan darah dan haid pasien selalu teratur dengan siklus 28 hari
selama 5-6 hari apabila haid, pasien mengaku tidak ada sakit kepala
berputar,tidak ada pandangan ganda, tidak ada Batuk, pilek, hidung
tersumpat, dan demam juga tidak dikeluhkan, pasien juga mengaku tidak
adanya keluhan telinga berdenging atau seperti penuh, pasien mengaku
belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mempunyai
hipertensi sejak kehamilan ke 2 sekitar 2 tahun yang lalu namun masih
 terkontrol dengan obat amlodipine 5mg dan sering control rutin ke poli
penyakit dalam apabila obat pasien habis.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien baru mengalami keluhan seperti ini.
 Mempunyai Riwayat HIPERTENSI
 Mempunyai riwayat ASMA
 Riwayat trauma tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat operasi tidak ada

d. Riwayat Peyakit Keluarga :

 Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien
 Riwayat hipertensi (+) ayah pasien
 Riwayat DM (+) ibu pasien
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada

e. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama suaminya, Pasien merupakan seorang guru panti

dan suami merupakan dosen. Pasien bekerja sudah lebih dari 10 tahun. Pasien
bekerja dari hari Senin-Minggu, pukul 07.00 – 13:00.

f. Riwayat Kebiasaan:

Pasien mengaku senang memakan makanan asin dan berolahraga jalan

mengitari komplek rumah untuk menjaga kesehatan tubuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 36,6℃

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal

Mata:

 Conjunctiva Anemis : -/-

 Sklera ikterik : -/-

Leher:

 Trakhea : Tidak deviasi

 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

Paru-Paru:

 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan

statis dan dinamis kanan kiri.
 Palpasi : Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang
paru. Fremitus taktil dan vokal simetris bilateral.
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.

 Auskultasi: Terdengar suara napas dasar vesicular (+/+), suara

tambahan ronkhi -/-, wheezing -/-.
Jantung:
  Inspeksi : Tidak dilakukan

 Palpasi : Tidak dilakukan

 Perkusi : Tidak dilakukan

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:

 Inspeksi : Simetris

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)

 Palpasi :Supel (+), nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran lien
maupun hepar.

Eksremitas :

- Edema :

- Sianosis :

Neurologis :
- Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS
 A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Kongenital - -
Fistula - -
Radang - -
PREAURIKULER
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan tragus - -
Kongenital - -
Radang - -
AURIKULER
Tumor - -
Trauma - -

Edema - -
Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
RETROAURIKULER
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Kongenital - -
Kulit - -
Sekret - -
CAE Serumen + +
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
MEMB. TIMPANI Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Intak + +
Perforasi - -
Refleks Cahaya + Arah jam 5 + arah jam 7
Hiperemis - -
Gambar
 Tidak dapat
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai
dinilai

TES KANAN KIRI

PENDENGARAN
TES RINNE + +
TES WEBBER Tidak terdapat lateralisasi
TES SWABACH Normal Normal

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Bentuk dan Ukuran Normal Normal
Edema - -
KEADAAN Hematom - -
Nyeri tekan - -
LUAR Kelainan Kongenital - -
Trauma - -
Tumor - -

Mukosa hiperemis Merah muda

Sekret + terdapat darah -
Krusta - -
RHINOSKOPI
Septum deviasi - -
ANTERIOR
Tumor - -

RHINOSKOPI Mukosa
POSTERIOR Sekret Tidak dilakukan
Choana
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Massa/tumor
 Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Warna merah muda, tenang
LIDAH Tidak ada deviasi
GIGI GELIGI Karies (-)
UVULA Ditengah, tidak ada deviasi
PILAR Tenang, simetris
HALITOSIS (-)
TONSIL
- Mukosa Merah muda
- Besar T1-T1
- Kripta -
- Detritus -
- Perlengketan -

FARING
- Mukosa Warna merah muda
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)

LARING
- Epiglotis Tidak dilakukan
- Kartilago arytenoid Tidak dilakukan
- Plika aryepiglotika Tidak dilakukan
- Plika vestibularis Tidak dilakukan
- Plika vikalis Tidak dilakukan
- Rima glotis Tidak dilakukan
- Trakea Tidak dilakukan

D. MAXILLOFACIAL
 BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
 Bentuk Normal, simetris
 Parese N. cranialis (-)

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk Normal, simetris, edema (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), KGB (-/-),hiperemis (-)
dan nyeri tekan (-)

- Massa Tidak ditemukan massa

IV. RESUME
Pasien datang berobat ke poli THT RS Moh. Ridwan Meuraksa
dengan keluhan keluar darah dari hidung sebelah kanan sejak 1 hari
SMRS. Darah berwarna merah segar keluar terus menerus. Keluhan
dirasakan pasien saat pasien sedang menyapu halaman rumah pukul 16:00
lalu pasien mengaku memencet hidung pasien agar darah berhenti, pada
pukul 21:00 pasien mengaku darah keluar lagi dari hidung pasien pasien
mengaku darah yang keluar sekitar 100cc sehingga menghabiskan 2 box
tissue. Pasien tidak ada riwayat trauma dan gangguan pembekuan darah
dan haid pasien selalu teratur dengan siklus 28 hari selama 5-6 hari apabila
haid, pasien tidak ada sakit kepala berputar,tidak ada pandangan ganda,
tidak ada Batuk, pilek, hidung tersumpat, dan demam juga tidak
 dikeluhkan, tidak adanya keluhan telinga berdenging atau seperti penuh,
Pasien mempunyai hipertensi sejak kehamilan ke 2 sekitar 2 tahun yang
lalu nmasih terkontrol dengan obat amlodipine 5mg dan sering control
rutin ke poli penyakit dalam apabila obat pasien habis. merupakan guru
panti sosial. Pada pemeriksaan tes rhinoskopi anterior pada hidung kanan
terdapat mukosa tampak hiperemis dan sekret berupa darah yang mengalir
berwarna merah dari belakang conca inferior

V. DIAGNOSIS KERJA
Epistaksis posterior cavum nasi dextra ec Hipertensi

VI. DIAGNOSIS BANDING

Epistaksis anterior cavum nasi dextra ec hipertensi

VII. INITIAL PLAN

a. Initial Plan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
Pemeriksaan lab PT-aPTT
b. Initial Plan Therapy
- Penekanan hidung 5-10 menit dengan kepala elevasi namun tidak
hiperekstensi
- Pemasangan tampon anterior yang telah di tetesi dengan lidocain
2% atau potreleum gel (Vaseline)
- Medikamentosa
 Amlodipine 1x5mg
 Vit. K
 Antibiotic salep gentamicin 0.3%

VIII. FOLLOW UP / MONITORING

a. Subjektif
  Monitoring perkembangan keluhan keluar darah masih atau
tidak
b. Objektif
Monitoring perkembangan hidung kanan
Monitoring hasil lab

IX. EDUKASI
Kontrol Hipertensi
Mengurangi makan makanan yang tinggi garam
Gunakan humidifiers
Tidak mengorek hidung

X. PROGNOSIS
a. Quo Ad Vitam : ad bonam
b. Quo Ad Functionam : ad bonam
c. Quo Ad Sanactionam : ad bonam