PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

SINUSITIS MAKSILARIS BILATERAL

Pembimbing :

dr. Komang Andi Dwi Saputra, Sp. THT-KL, FICS

Disusun oleh :

I Gusti Ayu Inten Heny Pratiwi (1302006152)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkah dan rahmat-Nyalah pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan
laporan pengalaman belajar lapangan (PBL) ini yang mengangkat kasus Sinusitis
Maksilaris Bilateral tepat pada waktunya. Laporan PBL ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di Bagian/SMF Ilmu Penyakit
Telinga-Hidung-Tenggorok dan Kepala-Leher (THT-KL) FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan dan penulisan laporan PBL ini, penulis banyak
mendapatkan bimbingan dan bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan
moral. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih
kepada :
1. dr. Eka Putra Setiawan, Sp.THT-KL (K) selaku kepala Bagian/SMF Ilmu
Penyakit THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
2. dr. I Ketut Suanda, Sp.THT-KL selaku koordinator pendidikan di Bagian/SMF
Ilmu Penyakit THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
3. dr. Komang Andi Dwi Saputra, Sp.THT-KL, FICS selaku pembimbing PBL di
Bagian/SMF Ilmu Penyakit THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4. Dokter-dokter spesialis THT-KL di Bagian/SMF THT-KL FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar.
5. Rekan-rekan sejawat (Dokter Residen dan Dokter Muda) di Bagian/SMF Ilmu
Penyakit THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
6. Semua pihak lain yang telah membantu dalam penyusunan laporan PBL ini.
Penulis menyadari bahwa laporan PBL ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak
sangat diharapkan dalam rangka penyempurnaan laporan ini. Penulis
mengharapkan semoga laporan ini dapat memberikan manfaat di bidang ilmu
pengetahuan kedokteran.

Denpasar, Agustus 2017

Penulis
 PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)
KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)
BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL FK UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ni Wayan Sri Adnyani
TTL : Denpasar, 20 Mei 1991
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Bali (Indonesia)
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Puputan Baru Gg. Kedis
Diagnosis : Sinusitis Maksilaris Bilateral
Tanggal ke Poliklinik : Selasa, 8 Agustus 2017
Tanggal Kunjungan : Selasa, 8 Agustus 2017

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada wajah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Wangaya diantar oleh suaminya
pada tanggal 8 Agustus 2017 dengan keluhan nyeri pada wajah sejak 3 minggu
yang lalu. Nyeri dirasakan di sekitar pipi, mata dan dahi yang terasa seperti nyeri
tumpul berdenyut atau ditekan pada wajah. Keluhan ini diawali dengan adanya
keluhan pilek berulang pada pasien yang semakin memberat hingga saat ini.
Keluhan dirasakan berat oleh pasien dan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri pada wajah pasien dikatakan tidak menghilang dengan obat anti nyeri yang
dibeli pasien di apotek. Pasien juga merasakan adanya keluar cairan dari hidung
yang berbau dan adanya lendir di tenggorokan. Keluhan nyeri pada gigi disangkal
oleh pasien. Gangguan pendengaran dan sakit kepala disangkal oleh pasien.
Keluhan lain seperti demam, batuk, mual dan muntah juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah beberapa kali berobat ke klinik dokter swasta
dengan keluhan pilek selama 6 bulan dengan rasa nyeri pada bagian pipi dan dahi.
Pasien mendapat obat antibiotik dan dekongestan. Keluhan dirasakan berkurang
bahkan sempat tidak dirasakan, namun keluhan kembali dirasakan dan belakangan
ini keluhan hidung tersumbat dirasakan memberat. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit asma dan bronkitis. Riwayat sakit gigi geraham sebelumnya disangkal
oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya untuk
keluhan pileknya, namun pasien lupa nama obatnya. Tetapi keluhan pilek yang
dirasakan pasien tidak membaik.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan tertentu ataupun bahan-bahan
tertentu disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Gejala-gejala seperti
demam, batuk, pilek, nyeri pada tenggorokan dan keluhan telinga pada anggota
keluarga lainnya disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang wiraswasta yang memiliki usaha laundry. Pasien
tinggal di kawasan yang lalu lintasnya sangat padat sehingga pasien sering
terpapar asap kendaraan. Pasien juga tidak terbiasa dalam menggunakan masker
saat mengantarkan pakaian laundry ke rumah-rumah dengan menggunakan motor.
Pasien juga tetap tidak menggunakan masker saat keluhan pileknya mulai timbul
karena merasa tidak nyaman.
III. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 25 x/menit
Temperatur : 36,5C
BB/TB : 65 kg / 167 cm
BMI : 22,64 kg/m2

Status General
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris, parese nervus fasialis (-/), nyeri tekan (+) pada
pangkal hidung dan pipi
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorak : Cor : S1S2 normal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Aurikuler Tidak ada Tidak ada
Liang Telinga Lapang Lapang
Discharge Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani Intak Intak
Tumor Tidak ada Tidak ada
Mastoid Normal Normal
 Hidung Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Tersumbat Tersumbat
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Mukosa Hiperemi Hiperemi
Tumor Tidak ada Tidak ada
Konka Kongesti Dekongesti
Sinus Nyeri Maksilaris Nyeri Maksilaris
Koana Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tenggorok

Mukosa faring Merah muda

Dinding belakang faring Post nasal drip ada

Dispneu Tidak ada

Sianosis Tidak ada

Suara Normal

Stridor Tidak ada

Tonsil Kanan Kiri

Pembesaran T1 T1
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Permukaan mukosa Rata Rata
Kripte Normal Normal
Detritus Tidak ada Tidak ada
Fiksasi Normal Normal

IV. Diagnosis Kerja

Sinusitis Maksilaris Bilateral

V. Data Keluarga

No Nama Jenis Umur Hubungan Pekerjaan

Kelamin Keluarga
1. Agus Asta Pika Laki-laki 27 tahun Suami Wiraswasta
2. Gina Nilawati Perempuan 4 tahun Anak -
 Pertama
3. Kadek Widyantari Perempuan 1 tahun Anak Kedua -
Data keluarga penderita yang tinggal dengan penderita saat ini tercantum
pada tabel di bawah ini :

VI. Status Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien
merupakan wiraswasta yang memiliki usaha laundry dengan kegiatan
mengantarkan pakaian laundry serta mengurus anak-anaknya dirumah. Kebutuhan
nutrisi pasien terpenuhi oleh pribadi pasien dan dalam keadaan ekonomi yang
tergolong cukup. Keseharian pasien memulai aktivitas setiap pagi pukul 05.00 dan
langsung memasak untuk suami dan anaknya. Pasien akan membersihkan rumah
setelah mengurus anak-anaknya kemudian bekerja. Selama ini pasien tidak
memiliki permasalahan dalam beraktivitas maupun bersosialisasi. Pasien
bepergian dan melakukan aktivitasnya menggunakan sepeda motor. Hubungan
pasien dengan seluruh anggota keluarga terkesan baik. Hubungan dengan
lingkungan sekitar seperti tetangga pasien juga baik.

VII. Lingkungan Fisik

Kesehatan lingkungan di sekitar penderita secara keseluruhan cukup baik.
Rumah pasien merupakan rumah milik keluarga yang sekaligus menjadi tempat
laundry. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang tamu,
dapur, tempat sembahyang dan halaman. Atap rumah terbuat dari genteng dengan
dinding tembok permanen berwarna putih dan lantai beralas keramik. Keadaan di
dalam rumah penderita cukup bersih dengan penataan barang-barang yang ada
terkesan rapi dan teratur.
Pekarangan rumah dan kamar terlihat bersih karena selalu dibersihkan
secara rutin oleh pasien. Kasur pasien dan keluarga adalah spring bed dengan
sprei kain yang rutin diganti setiap 2 minggu sekali. Ventilasi rumah cukup
memadai untuk masuknya sinar matahari dan pertukaran udara. Pencahayaan di
dalam ruangan baik. Penerangan rumah menggunakan listrik dari PLN dan
sumber air bersih didapatkan melalui sumur bor. Dapur keluarga pasien terdapat
pada sisi depan rumah. Pasien biasanya menggunakan kompor gas untuk
memasak. Keluarga pasien menggunakan WC duduk dan terdapat bak untuk
penampungan air. Limbah rumah tangga dibuang melalui pipa yang disalurkan ke
selokan di depan rumah dan tidak tampak adanya genangan air di rumah pasien.
Namun, lokasi rumah pasien berada di dekat jalan raya yang lalu lintasnya sangat
padat sehingga pasien sering terpapar asap kendaraan.

VIII. Denah Rumah

U
1
87

1.Laundry
2.Kamar Tidur
2 5 6 3.Kamar Tidur
4.Kamar Mandi
5.Ruang Tamu
3
6.Dapur
7
7.Halaman
4 8.Padmasana
IX. Resume
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Wangaya diantar oleh suaminya
pada tanggal 8 Agustus 2017 dengan keluhan nyeri pada wajah sejak 3 minggu
yang lalu. Nyeri dirasakan di sekitar pipi, mata dan dahi yang terasa seperti nyeri
tumpul berdenyut atau ditekan pada wajah. Keluhan ini diawali dengan adanya
keluhan pilek berulang pada pasien yang semakin memberat hingga saat ini.
Keluhan dirasakan berat oleh pasien dan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri pada wajah pasien dikatakan tidak menghilang dengan obat anti nyeri yang
dibeli pasien di apotek. Pasien juga merasakan adanya keluar cairan dari hidung
yang berbau dan adanya lendir di tenggorokan. Keluhan nyeri pada gigi disangkal
oleh pasien. Gangguan pendengaran dan sakit kepala disangkal oleh pasien.
Keluhan lain seperti demam, batuk, mual dan muntah juga disangkal oleh pasien

Pasien sebelumnya memang sering berobat ke Puskesmas dengan keluhan

pilek selama 6 bulan dan bersin-bersin selama 1 bulan, perasaan adanya lendir di
tenggorokan, dan hidung tersumbat. Pasien mendapat obat antibiotic dan
dekongestan. Keluhan dirasakan berkurang bahkan sempat tidak dirasakan, namun
keluhan kembali dirasakan dan belakangan ini keluhan hidung tersumbat
dirasakan memberat. Pasien juga menyatakan pernah mengalami trauma wajah
sehingga mengalami deviasi septum. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
asma, dan bronkitis. Riwayat sakit gigi geraham sebelumnya disangkal oleh
pasien.

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan tanda vital dan status generalis
dalam kondisi baik. Pada pemeriksaan THT, telinga, hidung dan tenggorok dalam
kesan tenang. Pada pemeriksaan hidung didapatkan, kedua kavum nasi tersumbat,
mukosa hiperemi, konka kanan kongesti dan terdapat nyeri sinus maksilaris. Pada
pemeriksaan tenggorok terdapat post nasal drip.

X. Saran
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya
yaitu :
1. Menjaga kebersihan diri dan kesehatan tubuh dengan mengonsumsi
makanan yang bergizi, istirahat cukup, dan rutin berolahraga.
2. Tutup hidung dan mulut dengan masker pada saat berkendara atau saat
bekerja untuk mencegah masuknya debu dan kotoran ke dalam saluran
pernafasan. Gunakan masker yang bersih dan sekali pakai. Pastikan
terhindar dari debu kotoran.
3. Disarankan untuk membersihkan sekret yang keluar dari hidung
dengan tissue setiap saat sehingga membuat lingkungan yang tidak
sesuai untuk perkembangan kuman.
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama lingkungan rumah.
5. Memeriksakan gigi ke dokter gigi untuk mengetahui kesehatan gigi,
bila terdapat gigi berlubang atau masalah gigi lainnya agar segera
ditangani.
6. KIE agar rutin kontrol ke dokter apabila keluhan kembali muncul.
7. Saran bila keluhan memberat akan dikonsulkan ke dokter spesialis
THT-KL agar dipertimbangkan operasi.