DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Ns. Eni Kusyati , M.Si.Med

Nama : Febri
NIM : 2307066
Prodi :S1 Keperawatan
Tugas : Dokumentasi Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian diambil dari :

 Pasien sendiri Orang lain keluarga
Nama : S

Nama pengantar : A Status sosial budaya : Indonesia

Hubungan dengan pasien : Suami Suku / keturunan / etnik : Jawa

Pasien tinggal dengan : Suami dan Anak Genogram :

Orang yang membantu : Suami

Barang berharga yang dibawa :

 ada tidak ada disimpan di RS :
Dibawa pulang oleh : Suami
Barang berharga yang dipakai :  ada tidak ada
Jenis : Kalung

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

- - - - - - - : Tinggal dalam satu rumah

Alasan dirawat
Yang dinyatakan klien : klien mengatakan jatuh dari tangga rumah karena susah jaga keseimbangan badan karena terlalu
gemuk

Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan tidak bisa jaga keseimbangan badan saat mau naik tangga ke kamar atas
rumahnya pada pukul 06.15, yang menyebabkan klien jatuh dari anak tangga ke 5. Klien mengeluh badan klien terlalu
gemuk sehingga susah saat naik tangga atau mau beraktivitas. Kemudin keluarga klien membawa klien ke rumah sakit
terdekat pada tanggal 15-03-2024 pukul 06.40 karena lemas setelah jatuh tersebut.

Informasi medik yang akurat

Riwayat penyakit pernah dialami Keluarga Berencana : ya, tidak

Pernah dirawat : ya  tidak ; kapan : ............. IUD kondom susuk pil
dimana : .................................................. suntik M.O alamiah
sakit apa : ................................................. vasektomi steril
Pernah dioperasi : ya  tidak ; kapan : ............ Menstrusai :
dimana : .................................................. mens pertama : siklus
operasi apa : ............................................ mens terakhir : G.P.A

Alat bantu / protesa :

Gigi palsu : atas dibawah ; kaca mata : ya √ tidak; Tongkat : ya √ tidak
Alat-alat : …......................................, konteks lens : ya √ tidak ; korset : ya √ tidak
Pendengaran : …..................................................................... kursi roda : ya √ tidak
Lain-lain : …............................................................................. Kaki/Tangan palsu : ya √ tidak
Penjelasan kepada pasien / keluarga tentang :
Bel tempat tidur Bel km. mandi Kapel Tamu : pkl / jumlah Kotak surat TV
√ Pengatur tempat tidur √ WC / Km mandi Koran / majalah √ Jam makan √ Telepon
√ Aling-aling tempat tidur Pol/Urinal √ Konsultasi dokter
√ Perlengkapan yang perlu dibawa.
Pelayanan-pelayanan : Perpustakaan Biro Gizo Pastoral Sosial Medis
Psikolog Lain-lain : ...............................................................................

Harapan pasien / keluarga : Semoga pasien bisa segera sembuh dari penyakitnya agar bisa beraktivitas kembali seperti
biasanya.

Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertermia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal : 15/03/ 2024 Pukul : 08.00 WIB

Data Masalah yang dihadapi

I. KARDIO RESPIRATORI Pola nafas

tidak efektif

1. Tanda Vital :
S 36.8 C; N 88 /menit T 110/80 m/Hg; RR 20 /menit Penurunan curah
Oral √ Teratur Lengan ka. Normal √ Teratur jantung
√ Axilia Tdk. Teratur Lengan ki. Cheynestoke Tdk. teratur Bersihan jalan
Rectal Kuat Berbaring Biot nafas tidak
efektif.

2. Raspiratori :
Nyeri Nafas dangkal Focal fremitus Potensi aspirasi
Dyspnea Retraksi dada
Batuk darah Sputum
Orthopnea Tracheostomi Gangguan
Cyanotis pertukaran gas
Dada
bentuk : simetris Tidak toleransi dalam
gerakan : √ Simetris tidak simetris beraktivitas
Suara nafas : √ Vesikuler Lokasi
Bronchial Potensi tidak toleransi
Broncho vesikuler toleransi dalam
Suara tambahan Ralles Lokasi beraktivitas
Weezing
Suara perkusi √ Sonor Lokasi Potensi mati lemas
Redup kekurangan nafas
Pekak

3. Sirkulasi Perubahan perfusi

Nyeri dada Kram kaki VJP jaringan Renal,
Palpitasi Pusing Clubbing finger Carebral,
Sakit Kepala Capilari Refill Ictus cordis : Cardiopulmonal
Finger print Gastrointestinal
Edema : √ Tidak ada Ascites Periferal
Palpebra Pretibia dorsum pedis
Sacrum Anasarca
Batas jantung :

Bunyi Jantung :
4. Warna kelembaban kulit : √ Normal Pucat
Kemerahan Kering
Lembab Basah
5. Mamma
Bentuk : Benjolan :
Discahrd : Lain-lain :

II. MAKANAN DAN MINUM

1. TB 150 cm, BB 80 kg, √ berat badan lebih
Perubahan BB : Ya √ Tidak, Bila ya, lamanya : Defisit nutrisi
2. Leher : Tiroid : dapat bergerak proposional ke kiri kanan atas bawah Kaku Kuduk :
Tonsil : lain-lain : Diare
Kelenjar :
3. Diit khusus : √ Tidak ada Rendah garam .
Diabet : …..........................Kalori Potensial perubahan
Lain-lain ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, nutrisi dari
4. Minuman : Jumlah : 3 liter Jenis : Air putih Perubahan selaput
5. Kebiasaan : Makanan :Karbohidrat berlebih mucosa mulut.
6. Nafsu Makan : Baik √ Kurang Tidak ada Kekurangan volume
cairan.
7. Pantangan : Makanan : Minuman : Potensial kekurangan
Obat : volume cairan
8. Keluhan: Tak ada masalah Rasa haus Kelebihan volume
cairan
Masalah Sakit mulut/gigi/gusi Kelebihan volume
Mual Kesukaran menelan (N IX, X) cairan
Muntah Gangguan pengecap Keterbatasan
Lain-lain merawat diri : makan
Tugas I

Lakukan pengkajian pada salah satu anggota keluarga saudara , untuk data yang terkait laboratoriun dan data
pengobatan bisa mengambil pada kasus.

Dokumentasikan hasil pengkajian menggunakan format yang disediakan

Buatlah rencana keperawatan sesuai format yang disediakan
Buatlah implementasi dan evaluasi sesuai dengan format yang disediakan

RM 22 33 44
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal : 15/03/2024 Pukul : 08.30
Data Masalah yang dihadapi

9. Rambut : Bercahaya √ Tidak mudah patah

Tidak pecah-pecah
10. Kulit : turgor : Gangguan integritas
Lembab Bercahaya Kenyal kulit
Ikterik Tak berisik Abu-abu Potensi gangguan
11. Kuku : √ Tdk. Mudah patah Permukaan kuku bergelombang / tidak rata integritas kulit.
12. Selaput lendir mulut : Lembab Apthea (sariawan) Gangguan integritas
Merah Stomatis Gangguan integritas
jaringan
13. Gigi dan geligi :

14. Gerakan mulut & tenggorokan : √ Simetris Tidak simetris

15. Kebersihan rongga mulut : Bau √ Tidak bau
16. Lidah : √ Hiperemik Kotor Lain-lain
(N XII) :
III. Eliminasi
1. Abdomen dan pinggang :
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan, tidak ada lokasi
Benjolan, tidak ada lokasi
Bising usus : 15x/menit
Hernia : tidak ada
Hepar : teraba kenyal
Lien : tidak ada
Ginjal, Normal nyeri ketuk : Ya Tidak
Lain-lain :
2. Masalah Kandung kemih
√ Tidak ada Menetes Incontinen Retensi Urine
Oliguri Panas Nocturia Perubahan pola
Polluri Nyeri Retensi eliminasi urine
Dysuri Sering Hematuri Diare
Kateter Cystostomi lain-lain
3. Masalah usus besar / rectum Konstipasi
Tidak ada Faeces berdarah Konstipasi kolonik
√ Diare Tanpa sengaja Incontinentia Alvi
Konstipasi Colostomi Incont – Reflexia
Enema / obat pencahar Incont – Fungsional
Wasir Incont – Total
lain-lain Incont – Stres
4. Keringat : Bau √ Banyak Sedikit Incont – Desakan
5. Bau pernafasan : Merasa konstipasi.

IV. MELAKUKAN MOBILISASI

1. Bentuk bahu : √ Simetris Tidak Simetris Keterbatasan merawat
N XI : diri : toileting
Lain-lain Perubahan penampilan

2. Bentuk tulang belakang dan peran.

3. Gerakan Motorik kasar : Ketidak berdayaan
Lengan Kanan Kiri Tungkai : Kanan Kiri Gangguan mobilitas
√ Mandiri Simetris Bebas fisik
Terbatas Terkoordinasi Kelelahan
Pasien dapat berdiri > 30 menit Perubahan pengelolaan
Pasien dapat duduk > 30 menit pemeliharaan
rumah tangga
4. Gerakan motorik halus :
Lengan : Kanan Kiri Tungkai : Kanan Kiri Potensial perlukaan
 √ Terkoordinasi √ Simeteris
5. Posisi saat berdiri / duduk √ Tegak Melorot
Posisi saat berbaring
6. Tungkai (N VIII) √ Simetris Tidak simetris Lain-lain
7. Lengan dan Tungkai : Potensial perubahan
√ Rentang gerak kiri kanan sistem tubuh
Kekuatan otot
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal : 15/03/2024 Pukul : 09.00

Data Masalah yang dihadapi

Refleksi Fisiologis :
Refleksi Pathologis : Babinsky
Parese :
Paralise :
Reflex Tendon : Dysreflexia
Kemampuan rentang pergerakan sendi-sendi : Perubahan pengelo-
Persendiaan bengkak / meradang : laan kesehatan
Jenis pekerjaan :

Skala Koma Glasgow :

 Motorik :6
 Verbal :5
 Reaksi membuka mata :4
 Nilai total : E4 M6 V5 (compos mentis)
 Pupil : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

 Ukuran / mn : Kanan :
(N III, IV, VI)√
Kiri :
 Gerak bola mata :
 Reflex cahaya :
 Rasa sakit (nyeri) : Ya Tidak
Bila ya, lokasi :
frekwensi :
Identitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
rendah tinggi

Penjelasan pasien :

Bagaiman pengendaliannya

V. TIDUR DAN ISTIRAHAT Gangguan pola tidur

√ Normal Sukar tidur Sukar tidur lelap

Tidak merasa segar saat bangun tidur
Lama tidur …......2............ Jam
Istirahat siang √ Ya,……1…….jam. Tidak
Pengantar tidur : Baca Radio Obat

VI. MENJAGA KEBERSIHAN DIRI SENDIRI DAN MENGENAKAN PAKAIAN Keterbatasan

merawat diri /menata
1. Kebiasaan : Mandi : 2x diri dan berpakaian
Berpakaian : 2x
Memelihara mulut / gigi : 2x Keterbatasan
Memelihara kuku : 1minggu sekali merawat diri : mandi

2. Tidak mampu : Mandi Berpakaian

Sikat gigi Berdandan

3. Kulit : Tidak ada masalah, utuh, bersih Keterbatasan merawat

Kerusakan integritas kulit diri : toileting
Bintil-bintil merah
Ikterik
Memar
Daerah tertekan
Luka
Lokasi :
Tingkat decubilitus :
Ukuran (cm) L x W x D
Penampilan :
Eksual / Bau :
Foto yang diperlukan (decubitus)
Tanggal :
Waktu :
Lain-lain :
 RM 05 A-3 / 94

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal : 15/03/2024 Pukul : 09.30

Data Masalah yang dihadapi

4. Rambut / Kepala :
.
VII. MENGONTROL SUHU TUBUH Hypertermia
Keluhan : Panas Dingin Normal Mengigil Hyportenia
Demam / meriang Pengaturan suhu yang
tidak efektif
VII. MENJAGA LINGKUNGAN YANG AMAN Potensi perubahan
1. Kebiasaan social : Alkohol Merokok Obat-obat suhu tubuh

2. Faktor resiko : Resiko bunuh diri Lari Menyerang Ketakutan

Seksual Jatuh Menyakiti diri sendiri Potensi perlukaan
3. Legalisasi status hukum : Volunter Dalam 72 jam
Dalam 14 hari
4. Perasaan terancam keamanan diri : Ya √ Tidak Potensi Keracunan
5. Tindakan pencegahan keamanan yang digunakan :
6. Indentifikasi kekerasan :
Type : Laporan tertulis lembaga :
Tanggal : Waktu :
VII. MENJAGA LINGKUNGAN YANG AMAN
1. Bahasa sehari-hari : Indonesia √ Daerah Gangguan komunikasi
Lain-lain Verbal
2. Berbicara : √ Normal Aphasia
Gagap Cepat
Gagap Cepat Gangguan interaksi
Parau Tidak dapat menyampaikan sosial
3. Komunikasi non verbal : Gambar Isyarat Isolasi sosial
Lain-lain : Perubahan peran
sebagai orang tua
4. Hubungan dengan : * Keluarga : √ Akrab Biasa Potensi perubahan
Renggang Terganggu peran sebagai orang
* Orang lain : √ Akrab Biasa tua
Renggang Terganggu Konflik peran orang tua

2. Ekspresi afek dan emosi

Khawatir Marah / tegang Gangguan indentitas
Gelisah Sedih personal
Takut Depresi Kecemasan
Senang Mudah terangsang Ketakutan
Bahagia Cemas Ganguan harga diri
6. Mengekspresikan pendapat tentang dirinya : Gangguan gambaran
tubuh.
Mengekspresikan pendapat tentang keadaan sakitnya / dampak sakit dan dirawat Gangguan pengelolaan
di RS dan pemeliharaan
rumah tangga
Mengekspresikan hubungan suami isteri :
Konflik peran Gangguan seksual
Dampak sakit / dirawat pada perkawinan
Dampak sakit / dirawat pada keluarga Perubahan pola
sexualitas
8. Kemampuan menyampaikan pendapat : √ Baik Buruk
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal : 15/03/2024 Pukul : 10.00
Data Masalah yang dihadapi

9. Sensorik

Penglihatan : mata kanan - mata kiri (N II) Perubahan sensory/

Ganda Lingkar senilis perceptual :
Kabur Conjungtiva - Visual
Berkunng Scelera - Auditori
Buta T.I.O - Taktil
Lakrinasi - Olfaktor

Pendengaran : telinga kanan - telinga kiri Nyeri

Berdengung Pinna
Tuli Membran tympani
Berair Canalis
Lain-lain Cahaya polyter

Penghidu : (NI)
Hidung :
Concha :
Mucosa :
Sekret :
Polip :
Lain-lain :
N.V. ;

X. MELAKUKAN KEGIATAN, HOBI DAN REKREASI

Pasien mengisi waktu luangnya dengan aktivitas positip Kekurangan penga-
Pasien menikmati dan tenggelam dalam aktivitas lihan aktivitas
Pasien merasa bangga dengan aktivitasnya
Pasien puas dengan apa yang dihasilkan
Pasien hanya melakukan aktivitas yang serius / produktif.
Apa yang dilakukan pasien sebagai rekreasi.

Pasien merasa lega / riang setelah berekreasi : Ya Tidak

Tangan yang dominan : Kanan Kiri

XI. PENGETAHUAN DAN MINAT TERHADAP TUMBUH KEMBANG NORMAL DAN

KESEHATAN

1. Proses berpikir Utuh Ilusi Perubahan pertum-

Bingung Halusinasi buhan dan perkem-
Ingatan berkurang Delusi bangan.

2. Pengetahuan pasien tentang : Perubahan pengelola-

Penyakit yang diderita an kesehatan
Tindakan pengobatan yang dilakukan Perilaku mencari
Diet kesehatan
Perubahan aktivitas sehri-hari karena penyakit Kurang pengetahuan
Kebutuhan dasarnya sebagai individu Tidak mau kerja
sama
3. Minat pasien untuk : Perubahan proses
Melaksanakan kegiatan sehari-hari berpikir.
Menggali kebutuhan dasarnya
Meningkatkan kualitas hidupnya

XII. MENJALANKAN IBADAH Gangguan penyesuai-

an diri
Ya Tidak Tidak ada harapan
Kemampuan untuk mengambil keputusan secara etis : Kesadaran spiritual
Ya Tidak berbahaya
Membutuhkan bantuan : Ya Tidak
Persepsi tentang kematian : Takut Menerima
 DOKUMENTASI INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
BERAT BADAN LEBIH
Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Nutrisi dan Cairan
Code : D.0018
Hal. : 54
Nama : S Umur : 35 tahun
Ruang/Kelas : Marwa
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(SDKI) ( SLKI )
Tgl : Jam :
Berat badan lebih Setelah dilakukan Intervensi utama
berhubungan dengan :
tindakan keperawatan
Penyebab : selama … X24 jam
 Kurang aktivitas fisik harian
diharapkan :
 Kelebihan konsumsi gula
 Gangguan kebiasaan makan Luaran utama
 Gangguan persepsi makan  Berat badan membaik
 Sering mengemil dengan kriteria hasil :
 Sering memakan makanan  Berat badan membaik
berminyak/berlemak  Tebal lipatan kulit
membaik
 Indeks masa tubuh
Gejala danTanda Mayor membaik
Subyektif : Luaran tambahan
 (tidak tersedia)  Perilaku menurunkan
berat badan meningkat
Objektif : dengan kriteri hasil:
 Menentukan target be-
 IMT >25kg/m² rat badan dalam
 rentang normal
meningkat
Gejala danTanda Minor  Memiliki komitmen
pada rencana makan
Subyektif :
yang sehat
 (tidak tersedia)  Menghindari makanan
dan minuman tinggi
Objektif : kalori
 Memilih makanan dan
 Tebal lipatan kulit trisep minuman bergizi
>25mm
 Mengontrol porsi
makan
 Data lab .........  Menetapkan Latihan
 ...................... rutin
 .......................  Memonitor berat badan
 ......................  Memonitor IMT
 Mendapatkan infor-
masi mengenahi
strategi menurunkan
berat badan dari ahli
Kesehatan
 Memotivasi diri sendiri
 Meminum air putih
sesuai kebutuhan tubuh
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg : 123.456.78
No. RM : 223344
Dokter : Komarudin, Sp.PD
Rencana Tindakan
(SIKI)
 Konseling nutrisi
Observasi :
Identifikasi kebiasaan makan dan
perilaku makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet
secara reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai
Hb, TD, kenaikan berat badan dan
kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
Bina hubungan terapeutik
Sepakati lama waktu pemberian
konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai progrsm
diet dalam mengevaluasi kecakupan
asupan makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
gizi <mis. Usia>
Edukasi
Informasikan perlunya mobilisasi diet
<mis. Penurunan/penambahan berat
badan, pembatasan natrium/cairan,
pengurangan kolestrol>
Jelaskan program gizi dan persepsi
pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen berat badan
Observasi
 Identifikasi kondisi kesehatan pasien
yang dapat mempengaruhi berat
badan
Terapeutik
 Hitung berat badan ideal pasien
 Hitung persentase lemak dan otot
pasien
 Fasilitasi menentukan target berat
  Menggunakan obat badan yang realistis
sesuai instruksi <jika Edukasi
ada>  Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, aktivitas fisik, penambahan
 Tingkat kepatuhan berat badan dan penurunan berat
membaik dengan kriteria badan
hasil :  Jelaskan faktor risiko berat badan
 Verbalisasi ke- lebih dan berat badan kurang
mauan mematuhi
program per-
 Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
awatan atau pen-
gobatan meningkat  Anjurkan melakukan pencatatan
 Verbalisasi asupan makan, aktivitas fisik, dan
mengikuti anjuran perubahan berat badan
meningkat
 Risiko komplikasi
penyakit/masalah
Kesehatan menu-
run
 Perilaku mengikuti
program per-
awatan/pengob-
atan membaik
 Perilaku men-
jalankan anjuran
membaik
 Tanda dan gejala
penyakit membaik

Nama Perawat

( FEBRI )

Definisi : Diagnosis Berat badan lebih

Adalah akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin
(SDKI: Definisi dan indicator diagnostik: hal 54)

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD/NAMA

DP
I, II 16 maret Membuat kontrak waktu S: pasien mengatakan Febri
2024/ konseling <selama 2- sd bersedia di berikan konsel-
09.00 WIB 30 menit> ing
O : - menunjukan sikap
siap <mengangguk dan
duduk menghadap saya>

I,II 09.05 WIB -MengInformasikan S: pasien mengatakan

perlunya mobilisasi diet mengerti yang di jelaskan
-MenJelaskan hubungan dan akan melakukan anju-
antara asupan makanan, rann
 aktivitas fisik, O: -tampak menunjukkan
penambahan berat badan sikap mengerti dan
dan penurunan berat semangat
badan -mencatat anjuran
-MenJelaskan faktor
risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
-MengAnjurkan
mencatat berat badan
setiap minggu, jika perlu
-MengAnjurkan
melakukan pencatatan
asupan makan, aktivitas
fisik, dan perubahan
berat badan

PELAKSANAAN RM 05 C1 /94
TGL :

SKEMA INFUS:

CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR
INFUS
Pukul cc/ Jenis Cairan cc initial Pukul Jenis cairan cc initial pukul urine mun- PL Perda Diare Drain Initial
masuk masuk tah rahan

Total Pagi cc cc cc cc cc cc cc cc

Total Siang cc cc cc cc cc cc cc cc
Total Malam cc cc cc cc cc cc cc cc

Total 24 jam cc cc cc cc cc cc cc cc

Total Cairan Masuk cc Total Cairan Keluar cc

Ganti :

Set Intlus :

Tanggal Pkl initial Pengontrolan 07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05

Lokasi
Kateter : tusukan 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06
Tanggal Pkl initial
Initial
Pipa Lambung :
Tanggal Pkl initial

Lokasi :
Penampilan
Derajat
Luas
Cairan
Bau

Kulit Utuh Keterangan

Initial
Pukul

S.K.G
Pkl motorik Verbal Buka
Pupil Reflek Initial KODE
Mata

POLA TIDUR : ST=Sulit Tidur, KN=Kurang Nyenyak,T=Tidur,TT=Tidak Tidur, TN=Tidur

Nyenyak
POSISI : 1. Kiri, 2. Kanan, 3. Terlentang 4. Tengkurap
TINGKAT KESADARAN : CM=Compos Mentis, S=Somnolen, SP=Soporo,SC-Soporo Coma, C=Coma
ORIENTASI : N=Nama, W=Waktu, T=Tempat, , TO=Tidak Orientasi
MADNI : MS=Mandi Sendiri, BT=Bantu Sebagian di tt, B=Bantu penuh di tt;
KM=Bantu mandi, bab, bak di KM
MAKAN : 1p=1 porsi; ½ p = ½ Porsi, 1sdk = 1 Sendok makan; M = Makan
MINUM : Mn=Minum
MOBILISASI : J = Jalan, Dd = Duduk, DR=Duduk di kursi roda, I = Istirat tt
Kebersihah diri : MS=Mandi Sendiri

Asuhan Pasien Tindakan Keperawatan 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06

P S M
Pos Tidur
Rawat Mulut
Mandi
B.a.b
B.a.k
Bel terjangkau
Mobilisasi
Hek. Tt.
Tgk sandaran
Diit :
Bentuk Restrain :
Makan Posisi :
Initial Initial :
Tanda Vital dan Lain-lain BB : kg
Pukul TD S N H P Orien Red Initial Pukul Observasi Initial
 R tasi Urin

Kegiatan Ibadah :

Penyuluhan Pasien dan Keluarga / Kolaborasi

DOKUMENTASI EVALUASI
TGL/JAM DX EVALUASI TTD/NAMA

17 maret 1 S: pasien mengatakan akan mengatur pola makan, jenis makanan Febri
2024/ 10.00 yang dianjurkan dan bersemangat dalam menurunkan berat badan
WIB, O: - terlihat mengerti dan semangat – bb 80 kg tb 150 cm
A: masalah berat badan lebih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

SIKI : Konseling nutrisi

Observasi :
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang
akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
 Monitor intake dan output cairan, nilai Hb, TD, kenaikan
berat badan dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan terapeutik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai progrsm diet dalam
mengevaluasi kecakupan asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi <mis. Usia>
Edukasi
 Informasikan perlunya mobilisasi diet <mis.
Penurunan/penambahan berat badan, pembatasan
natrium/cairan, pengurangan kolestrol>
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Manajemen berat badan

 Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik
 Hitung berat badan ideal pasien
 Hitung persentase lemak dan otot pasien
 Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
 Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas
fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat badan
 Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan
kurang
 Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika
perlu
 Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan,
aktivitas fisik, dan perubahan berat badan