ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.
M
DENGAN KOLIK ABDOMEN
DI RUANG IGD RST DR. SOEDJONO MAGELANG
Oleh
Nama : Hana Putri Setyani
NIM : 20101440118032
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO
PRODI D III KEPERAWATAN
TA 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
IDENTITAS
No. Rekam Medis : 002756 Diagnosa Medis : Kolik Abdomen
Nama : Tn. M Jenis Kelamin :Laki-laki Umur : 68
TRIAGE : Hijau
PRIMER SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian perut sejak 5 hari yang lalu ,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 di bagian ulu hati , mual dan muntah sejak
kemarin malam
Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
CIRCULATION
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama :
Kekuatan :
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada Jumlah:…………cc
JVP :
Keluhan Lain: ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: ... ...
BREATHING
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada Tidak Ada
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada RR : 20 x/mnt
SpO2 : 99%
Keluhan Lain: … …
DISABILITY
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ...
PRIMER SURVEY
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien datang ke IGD RST. Dr, Soedjono Magelang pada tanggal 2
SECONDARY SURVEY
febuari 2021 jam 11.30 WIB dengan keluhan nyeri dibagian perut sudah sejak 5 hari yang lalu,
sebelum pergi ke IGD saat dirumah ia hanya beristirahat saja karena pasien berfikir nyeri nya
akan hilang dengan sendirinya tetapi semakin lama malah semakin sakit jadi istrinya
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD
Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap makanan , obat-obatan, minuman dan lingkungan
Medikasi : Sebelum dibawa ke RS , klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun dari dokter
maupun apotik
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama
Makan Minum Terakhir: Klien terakhir mengkonsumsi nasi dan sayur kurang lebih 4 jam yang
lalu
Even/Peristiwa Penyebab :
Tanda Vital :
BP : 167/86 mmHg N : 78x/mnt S: 36 C RR : 22
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : bentuk mesosephal , rambut beruban , tidak ada hematur
maupun jejas
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mata
Fungsi penglihatan : Baik , klien tidak memakai alat bantu penglihatan
Ukuran pupil : 3mm/ 3mm Isokor / Unisokor
Konjungtiva : Tidak anemis Sklera: ..................................
Keluhan : Tidak ada keluhan
Telinga
Fungsi Pendengaran : Baik , tidak menggunakan alat bantu
Keluhan : Tidak ada keluhan
Hidung dan sinus
Inspeksi : Bentuk simetris , tidak ada polip maupun sekret
Pembangkakan : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Tidak ada pendarahan pada gusi , tidak ada sariawan , tidak
terdapat lesi
Keadaan gigi : Klien tidak menggunakan gigi palsu
Keadaan membran mukosa : Membran mukosa kering
Kesulitan menelan: Tidak mengalami kesulitan menelan
Leher
Inspeksi / palpasi : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid
Thoraks
Inspeksi : Pengembangan dada simetris antara kanan-kiri
Palpasi : Sonor seluruh lapang paru
Perkusi Paru : Fremitus vokal sama antara kanan-kiri
Perkusi Jantung : Ictus cordis teraba sama antara kanan-kiri
Auskultasi Paru : vesikuler
Auslkultasi Jantung : Bunyi jantung reguler , tidak ada suara jantung tambahan
Gambaran EKG : ..........................................JVP : Tidak ada peningkatan
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 78x/mnt Sa O2 : 99%
Tekanan darah : 160/86 mmHg
Suhu tubuh : 36 C Suhu ekstremitas : ................................................
Sianosis : Bibir / kuku ......... Pucat : ......................................
Turgor : turgor kulit jelek , kembali kurang dari 2 detik, tidak ada lesi ,
tidak ada kelainan kulit
Abdomen
Inspeksi : Perut agak buncit
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Palpasi : mengalami nyeri tekan di perut bagian kanan atas
Perkusi : Tympani
Jenis diet : Tidak sedang menjalani diet apapun Nafsu makan : menurun
karena mengalami mual
Pengeluaran NGT : Tidak menggunakan NGT
Frekwensi BAB : terakhir BAB 1 hari yang lalu Konsistensi feses : padat
Keluhan makan dan BAB : merasa mual dan muntah saat makan
Frekwensi BAK : 5 x sehari Volume Urin : 500 ml
Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter Hematuri : Tidak ada hematuri
Keluhan BAK : Tidak ada keluhan
Riwayat
Kehamilan : .....................................................................................................
Perdarahan pervaginam
: ..................................................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...................................................................
Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas terpasang infus RL di tangan kanan , kekuatan otot 4
tidak ada oedema
Masa otot : ...................................Tonus otot : .............................................
Kekakuan : ................................... Kejang : .................................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG √EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil :
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil:
Pengobatan / Terapi
- Rapid AB
- Inf. RL
- Inj. Omeprazole
- Inj. Ondansetron
Tanggal Pengkajian : 2 Feruari 2021
Jam : 11.30 WIB
Keterangan :
Tanggal/
DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Jam
2 Febuari Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan terapi nafas Hana
2021 b.d agen keperawatan selama 1 x 30 dalam
11.30 injuri menit diharapkan klien 2. Kolaborasi dengan dokter
biologis dapat memenuhi kriteria untuk pemberian obat
hasil : analgesik
- Klien dapat merasakan
nyeri berkurang
2 Febuari - Klien merasa nyaman 1. Pantau tanda-tanda dan Hana
2021 Defisit Setelah dilakukan asuhan gejala kekurangan cairan
11.30 volumr cairan keperawatan diharapkan 2. Lakukan pemasangan
b.d klien dapat memenuhi infus
kehilangan kriteria hasil :
cairan yang - mukosa bibir lembab
berlebih - turgor kulit baik
- kadar elektrolit sesuai
dalam batas normal
Tanggal/
DP Implementasi Respon TTD
Jam
2 febuari 2. Memantau tanda-tanda dan gejala S : klien mengatakan lemas dan Hana
2021 , 11.30 kekurangan cairan mudah lelah
O : membran mukosa kering ,
urine kuning pekat , turgor kulit
jelek
2 febuari 2. Melakukan pemasangan infus S : klien mengatakan bersedia Hana
2021 , 11.40 O : klien kooperatif
2 febuari 1. Berkolaborasi dengan dokter S : klien mengatakan nyeri
2021 , 11.45 untuk pemberian obat analgesik dibagian perut kanan atas Hana
O : klien meringis menahan
nyeri saat diberikan obat
2 febuari 1. Melakukan tehnik nafas dalam analgesik
2021 , 11.55 S : klien mengatakan nyeri nya
sudah agak berkurang Hana
O : klien tampak sedikit rileks
Tanggal/
DP Evaluasi TTD
Jam
2 febuari 1. S : klien mengatakan nyeri perut dibagian kanan atas sejak 5 Hana
2021 , 11.55 hari yang lalu
O : klien terlihat menahan nyeri , skala nyeri 5
A : masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi , klien pindah ke bangsal
2 febuari 2. S : klien mengatakan lemas , mual dan muntah sejak kemarin Hana
2021 , 11.55 malam
O : klien tampak lemas , mukosa kering , turgor kulit buruk
A : msalah belum teratasi
P : hentikan intervensi , klien pindah ke bangsal
