ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Nn.

W DENGAN
MENINGOENCHEPALITIS

DI RUANG ICU RST DR. SOEDJONO MAGELANG

Oleh

HANA PUTRI SETYANI

20101440118032

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. W

DENGAN MENINGOENCHEPALITIS DI RUANG ICU
RST DR. SOEDJONO MAGELANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 23 Febuari 2021 Jam : 10.00
A. Identitas
1. Identitas Klien : Nn. W
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Tegalrejo
Tanggal masuk : 22 Febuari 2021
No Register : 20.77..87
Diagnosa Medis : Meningoenchepalitis
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 49 th
Alamat : Tegalrejo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien: Bapak

B. Keluhan Utama
 Klien datang dengan penurunan kesadaran

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas terbuka, tidak ada benda asing di rongga mulut , tidak
ada suara tambahan
2. Breathing
Nafas cepat , RR 34x/mnt , Spo2 84%
3. Circulation
TD : 145/110 mmHg
N : 149 x/mnt
Spo2 : 84 %
RR : 36x/mnt
S : 39,5 C
4. Disability
GCS : E2 M2 V3
5. Exposure
Tidak ada jejas diseluruh tubuh
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien datang dengan rujukan dari puskesmas Tegalrejo lalu
dibawa ke IGD Dr. Soedjono Magelang dengan keluhan
kehilangan kesadaran lalu diputuskan untuk di pindahkan ke
ICU karena harus menjalani perawatan secara intensif.
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Klien sering pusing tapi tidak berobat
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit turunan
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran Somnolen (E2 M2 V3)
b. Pemriksaan Tanda – tanda vital
TD : 145/110 mmHg
N : 149 x/mnt
Spo2 : 84 %
RR : 36x/mnt
S : 39,5 C
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
Insperksi/ palpasi : Bentuk kepala bulat
Keluhan : Nyeri kepala
Rambut : Rambut hitam bergelombang

Mata
Fungsi penglihatan : Baik
Ukuran pupil : Isokor
Konjungtiva : Anemis
Keluhan : Tidak ada keluhan

Telinga
Fungsi pendengaran : Baik
Keluhan : Tidak ada keluhan

Hidung
Inspeksi : Terpasang selang NGT
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Keluhan : Tidak ada keluhan

Mulut
Keadaan bibiir : Kering
 Kebersihan gigi mulut : Bersih
Pemasangan Opa/et : Tidak

Leher
Insperksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tyroid

d. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Redup
Perkusi : Ictus cordis teraba di IC V mid
clavicula
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni

Paru – Paru
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Taktil framiitus kanan sama dengan
kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/mnt
Palpasi : Tidak teraba masa dan tidak ada
nyeri
Perkusi : Tympani

e. Genetalia
Terpasang DC
 f. Pemeriksaan Anggota Gerak

4 4

4 4

g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

Kulit : Lembab

Kelenjar getah bening : Tidak ada benjolan

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang
dan minum 8-7 gelas/hari
Saat sakit : klien makan dengan diit cair dengan menggunakan
selang NGT
b. Pola Eliminasi
Sebellum sakit : klien BAB 1 x sehari dan BAK 5-6 x sehari
Saat sakit : klien belum BAB dan BAK : 1500/ 24 jam
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : klien tidur 6-7 jam per hari
Saat sakit : klien bedrest total
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Leukosit *17,200 4000-10.000 /Ul
Eritrosit 4,0 3.7-5.8 10’6Ul
Hemoglobin *10,2 11-15.6 g/Dl
Hematokrit 32,0 31 – 45 %
Trombosit 328,000 154,000 – Ul
442,000
MCV *79,0 80 – 100 Fl
MCH 25,4 22 – 34 Pg
MCHC *31,9 32 – 36 g/Dl
RDW-CW *18,3 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis
BAS% 0,9 0–1 %
EOS% *1,2 2–4 %
LYM% *3,7 25- 40 %
MON% 3,7 2–8 %
NEU% *90,5 50 – 70 %
BAS# *160 0 – 100 Ul
EOS# *210 20 – 80 Ul
LYM# 640 500 – 5000 Ul
MON# 640 120 – 1200 Ul
NEU# *15590 50000 - 70000 Ul
IMUNOLOGI
IGG Negatif Negatif
SALMONELLA
IgM Salmonella POSITIF Negatif

b. Radiologi

RONGTEN THORAX AP VIEW

Dx klinis : penurunan kesadaran ec suspect meningitis
Hasil :
- Corakan bronchovasculer normal
- Kedua sinus costropherenicus lancip
- Kedua diafragma licin , dumb diafragma normal
- CTR < 0,56
- Trachea dan mediastinum dtengah
- Tak tampak penebalan hilus
- Sistema tulang intact
PEMERIKSAAN HEAD CT SCAN AXIAL SLICE, TANPA
DAN DENGAN KOONTRAS // OML. IS 10 mm, ASIMETRIS
DX KLINIS : PENURUNAN KESADARAN, EC
MENINGITIS
 KESAN :
- Oedem cerebri
- Post kontras ta pak patchy enhancement curiga enchephalitis
- Tak tampak lateralisasi
- Lain-lain tak tampak kelainan
SARAN : Kolerasi klinis dan hasil laboratorium\
c. Terapi
- Inf. RL 500 ml
- Mecobalamin 2 x 1
- MP 2 x 6.25
- OMZ 1 x 1
- Ondansentron 2 x 1
- Pamol 3 x 1
- Metronidazol 3 x 500
- Phenitoin 3 x 1
- Cernevit 1 tls/hr
- Metopenem 2 x 1
II. ANALISA DATA

N TANGGAL DATA
ETIOLOGI MASALAH TTD
O / JAM FOKUS
1. 23 Febuari DS : - Infeksi otak Resiko
2021 , DO : TD : perfusi
10.00 145/110 serebral
mmHg , N : tidak efektif
149 x/mnt
Spo2: 84 %,
RR: 36x/mnt
Klien
mengalami
penurunan
kesadaran
 2. 23 Febuari DS : - Perubahan Resiko
2021 , DO : akrar laju perfusi
10.00 menghangat , metabolisme serebral
pucat, kejang tidak efektif
S : 39.5 C Termogulasi
tidak efektif

III. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
TANGGAL/
DP KRITERIA INTERVENSI TTD
JAM
HASIL
23 Febuari 1. Setelah dilakukan 1. Kolaborasi
2021 tindakan dengan
keperawatan dokter untuk
selama 1 x 24 jam pemberian
diharapkan klien obat
dapat memenuhi 2. Monitor
kriteria hasil : tanda-tanda
Kesadaran klien vital
meningkat
Klien dapat
menjadi lebih
baik dari hari
sebelumnya

23 febuai 2. Setelah dilakukan Manajemen Demam

2021 tindakan 1. Monitor Suhu
keperawatan 2. Monitor
selama 1x24 jam komplikasi
diharapkan klien akibat demam
 dapat memenuhi 3. Tutupi badan
kriteria hasil : dengan
Suhu tubuh selimut
menurun
Akral normal
IV. IMPLEMENTASI

TANGGAL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD

23 Febuari 2021 1. Memonitor tanda- S : -
tanda vital O : TD :
145/110
mmHg , N :
149 x/mnt
Spo2: 84 %,
RR: 36x/mnt
23 Febuari 2021 1. Berkolaborasi S:-
dengan dokter untuk O : klien
pemberian obat sudah jarang
kejang
23 Febuari 2021 2. Memonitor suhu S:-
O : S : 38,4 C
Akral masih
hangat
23 Febuari 2021 2. Berkolaborasi S:-
dengan dokter untuk O : kesadaran
pemberian obat klien
meningkat
(E2 M3 V3)

V. EVALUASI

TANGGAL/JAM DP EVALUASI TTD

23 Febuari 2021 1 S:-
O : S : 38.1 C
Klien tampak lebih baik
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
23 Febuari 2021 2 S:-
O : S : 38,4 C
Akral masih hangat , kesadaran
klien meningkat (E2 M3 V3)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi