ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANG DAUN KELOR RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 28 Oktober 2017/ jam 22:48 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 30 Oktober 2017/ jam 10:30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : Kolik abdomen
No. Registrasi : 175523294

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Muka No.17 RT 03/RW 04 Ancol,
Pademangan Jakarta Utara
Umur : 14 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Muka No.17 RT 03/RW 04 Ancol,
Pademangan Jakarta Utara
Hubungan dengan Klien : Ibu

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien awalnya mengeluh nyeri perut kanan sejak 5 hari yang lalu. Pada
awalnya hanya perut bagian atas saja yang nyeri namun semakin lama
nyerinya menjalar ke perut bagian bawah, pasien juga mengeluhkan mual
dan nafsu makan menurun lalu pasien dibawa oleh keluarga ke Puskesmas
 Karanggede. Di Puskesmas Karanggede, pasien mendapatkan terapi Infus
RL 20 tpm, obat oral (antasid, cimetidin dan pamol) dan obat injeksi (Inj.
Spasi 1 amp dan inj.amox 500g). Dari Puskesmas Karanggede pasien lalu
dirujuk ke IGD RSUD Pandan Arang dan mendapatkan injeksi IV
ketorolac, inj. IV ranitidin dan inj. IV ondansentron. Setelah mendapatkan
observasi di IGD, pasien dibawa ke ruang Cempaka jam 11:50 WIB. Saat
pengkajian pasien composmentis dan tampak meringis sambil memegangi
perutnya, TD: 120/80 mmHg, N: 95x/m, R: 26x/m, T: 36,6oC dan pasien
juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gastritis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah menderita nyeri
perut sebelumnya
Genogram

46

14

: Laki-Laki : Hubungan suami istri

: Perempuan : Saudara Kandung

: Pasien : Tinggal serumah

: Meninggal Dunia

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien menganggap bahwa kesehatan penting dalam kehidupannya,
biasanya saat klien sakit, klien berobat ke puskesmas.

2. Pola aktivitas dan latihan (kegiatan sehari-hari)

Sebelum sakit : Pasien seorang pelajar SMP yang sehari-hari
melakukan kegiatan belajar di sekolahnya hingga jam
pulang datang
Selama Sakit : Pasien hanya berbaring di kamar/ruangan sambil
mengobrol dengan ibunya dan sesekali duduk di atas
kasur.

2
 Pengkajian Indeks Barthel
No Indikator ADL Skor

1 Makan 0 = Tidak mampu 1

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll.
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = tergantung orang lain 0
1= Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
1 = Mandiri dalam Perawatan muka, rambut, gigi
dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju )
2 = Mandiri
5 Buang Air 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
Kecil terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24)
2 = Kontinensia
6 Buang Air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
Besar 1 = Kadang inkontinensia (seminggu sekali)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain 0
Toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk 2 orang)
2 = Bantuan kecil ( 1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik Turun 0 = Tidak mampu 1
Tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Jumlah 11*

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang

3
 5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan di rumah jam tidur malam 4-5
jam, tidur siang jarang, kebiasaan sebelum tidur tidak
ada.
Selama sakit :
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien mengatakan selama sakit dan dirawat di rumah sakit tidur
Malam 6-7 jam/ hari, tidur siang 1-2 jam/hari. Kebiasaan sebelum tidur
yaitu minum obat.
2) Gangguan tidur
Tidak ada gangguan tidur

4. Pola nutrisi metabolic

a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
BB: 50 kg IMT: 20,8 kg/m2 (18,5-22,9 kg/m2)
TB: 155 cm
B (Biomechanical)
Limfosit : 20,9% (20-40%)
Hemoglobin : 14.0 g/dl (12-16g/dl)
Kreatinin : 0.54 mg/dl (0.5-1.2mg/dl)
Hematokrit : 40.6% (37-47 %)
C (Clinical Sign)
Pasien KU cukup, kesadaran composmentis tidak ada tanda
klinis defisiensi nutrisi. Tidak terdapat stomatitis, tidak
terdapat kejang maupun lemah otot, tidak terdapat gondok pada
kelenjar endokrin dan pasien tampak anemia.
D ( Diet)
Diet DL31700. Nasi 1 centong, ikan 1 potong, sayur 1
mangkok, teh manis (2-3 gelas/hari).
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi
Makan 2-3x/hari. Minum 2 gelas air putih/hari, minum teh
3x/hari.
2) Jenis
Nasi, ikan, ayam, tahu, tempe,
3) Porsi
Porsi sedang
4) Keluhan
Tidak ada

4
 Selama sakit

1) Frekuensi
Makan 3x/hari, makan sedikit dan sering tidak habis. Minum air
putih 1200cc
2) Jenis
Makanan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi, lauk, buah-
buahan,susu, sayur.
3) Porsi
Pasien dapat menghabiskan satu porsi makanan dalam beberapa
tahap.
4) Keluhan
Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Pasien tidak
menghabiskan makanan yang disediakan. Ibu pasien mengatakan
anaknya turun berat badan 1-2 kg.
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAB : 1-2x/hari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Normal
4) Keluhan/kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

Selama sakit

1) Frekuensi BAB : Baru BAB 1x

2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Normal
4) Keluhan/Kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : 4-5x/hari
2) Jumlah Urine : 1500cc
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/kesulitan BAK : Tidak ada

Selama sakit

1) Frekuensi BAK : 3-4x/hari

2) Jumlah Urine : 1000 cc
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK : Tidak ada

5
 ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

Minuman 1000 cc Urine 1000 cc Intake 1200 cc

Makanan 200 cc Feses 50 cc Output 1081,25 cc

IWL 31,25 cc

Total 1200 cc Total 1081,25 cc Balance +118.75 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
Klien mengatakan nyeri pada perut pada ulu hati dan menjalar ke perut
sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu .
P : Nyeri akibat peningkatan asam lambung dan proses peradangan
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat
R : Nyeri pada ulu hati menjalar ke perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah saat duduk
atau bergerak berlebihan
b. Fungsi panca indera (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,
perasa)
Fungsi panca indera klien masih berfungsi dengan baik

c. Kemampuan bicara
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
d. Kemampuan membaca
Klien mampu membaca tulisan yang di tanyakan oleh perawat.

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman-teman dan
tetangga baik.
b. Ideal diri
Pada saat dilakukan pengkajian, apakah klien mempunyai keinginan
atau cita-cita, klien menjawab ingin segera sembuh dari penyakitnya
sehingga dapat kembali bersekolah.
c. Identitas diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien menyebutkan namanya yaitu S
saat ditanya pada kelas berapa pasien sekolah klien menjawab SMP
kelas 2.

6
 d. Gambaran diri
Pada saat dilakukan pengkajian, apakah ada bagian tubuh yang tidak
disukai, klien mengatakan tidak ada, pasien merasa tidak masalah
dengan seluruh bagian tubuhnya.
e. Peran
Klien mengatakan klien seorang anak.

8. Pola Koping
a. Selama masuk RS klien tidak dapat mengikuti kegiatan belajar
mengajar di pondok pesantren.
b. Pasien mengatakan tidak bisa bersekolah dan bermain selama berada di
rumah sakit
c. Pasien ingin segera sembuh sehingga dapat bersekolah seperti biasa
d. Pasien biasanya mencoba menyelesaik masalah dengan berkomunikasi
dengan istrinya

9. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan mentruasi lancar.

10. Pola peran keluarga

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Dalam keluarga pasien berperan sebagai anak satu-satunya.
b. Apakah klien punya teman dekat
Klien memiliki teman dekat di lingkungan tempat tinggalnya dan juga
di lingkungan tempat ia bekerja.
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Klien biasa meminta bantuan istrinya saat ada kesulitan seperti saat ia
dirawat di rumah sakit, istrinya dengan setia menunggu dan
mempersiapkan semua keperluan yang klien butuhkan selama
perawatan
d. Bagaimana keterlibatan klien dalam kegiatan masyarakat
Klien mengikuti kerja bakti di hari libur di pesantren tempat klien
belajar

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama
Klien memeluk agama islam.
b. Ibadah
Klien beribadah seperti sholat dan mengaji

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Cukup
a. Kesadaran : Komposmentis

7
 b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 95x/m
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 26x/m
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,6oC
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala
Bentuk kepala simetris/mesochepal
2) Pertumbuhan rambut
Pertumbuhan rambut merata diseluruh kepala
3) Kulit kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Mata klien bersih tidak ada kotoran
b) Fungsi penglihatan : Fungsi penglihatan klien baik, klien
bisa melihat perawat dan benda-benda
disekelilingnya dengan jelas
c) Palpebral : Kelopak mata normal, tidak ada lesi
ataupun pembengkakan
d) Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
e) Sclera : Sklera agak keruh
f) Pupil : Mengecil saat disinari
g) Diameter ki/ka : Pupil isokor
h) Reflek terhadap cahaya : Mengecil saat
didekatkan dengan
cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Klien tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan
2) Hidung
a) Fungsi penghidu : Baik
b) Secret : Tidak ada sekret yang keluar pada
hidung klien
c) Nyeri sinus : Tidak ada nyeri pada sinus
d) Polip : Tidak terdapat polip pada saluran
pernapasan
e) Napas cuping hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung

8
 3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Klien dapat berbicara dengan baik
b) Keadaan bibir : Tidak ada lesi
c) Selaput mukosa : Lembab
d) Warna lidah : Merah muda
e) Keadaan gigi : Beberapa gigi klien ada yang tanggal
f) Bau nafas : Bau nafas normal
g) Dahak : Tidak ada dahak/batuk
4) Gigi
a) Jumlah : Gigi berjumlah 36 buah
b) Kebersihan : Bersih
c) Masalah : Gigi lengkap
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Baik
b) Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
c) Kebersihan : Bersih
d) Serumen : Tidak ada sekret yang keluar
e) Nyeri telinga : Tidak ada nyeri telinga
6) Lain-lain
Wajah pasien tampak meringis
c. Leher
1) Bentuk : Normal
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembengakakn tyroid
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri saat menelan
5) JVP : Tidak ada tanda-tanda peningkatan JVP
d. Dada
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat lesi
b) Palpasi : Tidak teraba tonjolan, vocal vremitus
teraba diseluruh lapang paru
c) Perkusi : Sonor disemua lapang paru
d) Auskultasi : Suara nafas vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : HR klien 90x/m
c) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada jantung
klien
d) Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal
e. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak tampak ada pembesaran, tidak
ada lesi

9
 2) Auskultasi : Bising usus 3-4x/menit
3) Perkusi : Timpani
4) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan
bawah
f. Genitalia
Tidak terkaji
g. Anus dan rectum
Tidak terkaji
h. Ektremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan tanpa bantuan
perawat
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan akral : Hangat
- Pitting edema : Kembali<2 detik
- Terpasang infus : Pada tangan kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan ekstrimitas
bawah tanpa bantuan perawat
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : Akral hangat
- Pitting edema : Tidak ada edema, kulit kembali
<2 detik
i. Integumen :
Kulit kuning langsat, tidak terdapat lesi, tidak ada kerusakan integritas
kulit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 28 Oktober 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 14.0 g/dl 14-18
Leukosit 8770 /Ul 4800-10800
LED 9 /mm 0-20

10
 Hitung jenis sel
Eosinofil% 3.2 % 1-3
Basofil% 0.3 % 0-1
Neutrofil batang% % 1-6
Neutrofil segmen% 69.7 % 50-70
Limfosit% 20.9 % 20-40
Monosit 5.9 % 2-8
Hematokrit 40.6 % 42-52
Protein plasma g/dl 6-8
Trombosit 332 10^3/Ul 150-450
Eritrosit 4.74 10^6/Ul 4.7-6.1
MCV 85.5 Fl 80-100
MCH 29.5 Pg 27-32
MCHC 34.5 g/dl 32-36
RDW 12.0 %
Tanggal pemeriksaan 30 Oktober 2017
Kimia
Ureum 30 mg/dl 10-50
Creatinin 0.54 mg/dl 0.9-1.3
SGOT 31 U/L <35
SGPT 30 U/L <41

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan 30 Oktober 2017
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Ultrasonografi abdomen Kesan:

Penebalan mukosa
gaster
mengesankan
gastritis
Adnexitis
Tak tampak
kelainan pada
hepar, VF, lien,
pancreas, kedua
ren, VU maupun
uterus

11
 V. TERAPI MEDIS
Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
kandungan
30 Oktober Cairan IV :
2017 RL 20 tpm Na, K, Cl, basa Mengganti
cairan yang
hilang karena
dehidrasi

Obat Parenteral :
Inj. Ranitidin 25 mg Histamin Menghambat
antagonis kerja histamin
reseptor H2 secara kompetitif
dan dapat
mengurangi
sekresi asam
lambung
Inj. Ketorolac 10 mg Ketorolac Untuk
tromethamine penatalaksanaan
nyeri akut
Inj. Ondansetron 4 mg Ondansetron Penanggulangan
HCl dihydrate mual dan muntah
2.5 mg
Inj. Ceftriaxone 250 mg Cephalosporin Antibiotik

B. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan nyeri pada perut - Pasien tampak meringis saat berpindah
pada ulu hati dan menjalar ke perut posisi
sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu . - Pasien tampak memegangi perut
PQRST kanannya
P : Nyeri akibat peningkatan asam - Pasien tampak gelisah
lambung dan proses peradangan - TTV:
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat TD : 110/80 mmHg
R : Nyeri pada ulu hati menjalar ke N : 90 x/m
perut bagian kanan bawah RR : 23 x/m
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang) T : 37,3oC
T : nyeri yang dirasakan hilang - Hasil USG abdomen tampak penebalan

12
 timbul, nyeri bertambah saat duduk pada gaster yang menandakan gastritis
atau bergerak berlebihan dan terdapat adnexitis (radang panggul)
- Pasien mengeluhkan mual sejak 5 hari - IMT: 20,8 (18,5-22,9 kg/m2)
yang lalu
- Pasien mengatakan ia tidak nafsu
makan dan tidak bisa menghabis kan
makanan yang disediakan makan
hanya sedikit
- Ibu pasien mengatakan anaknya berat
badannya turun selama sakit 1-2 kg

C. ANALIS DATA
Nama : Nn. S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik Abdomen
No Hari/tanggal Data focus Masalah Etiologi Diagnosa
/jam
1 Senin, 30 DS : Gangguan Agen Gangguan
Oktober 2017 Klien mengatakan rasa cedera rasa
nyeri pada perut pada nyaman biologis nyaman
ulu hati dan menjalar (Nyeri) (nyeri)
ke perut sebelah berhubunga
kanan sejak 5 hari n dengan
yang lalu . agen cedera
PQRST biologis
P : Nyeri akibat
peningkatan asam
lambung dan proses
peradangan
Q : Nyeri seperti
tertindih benda berat
R : Nyeri pada ulu
hati menjalar ke perut
bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 5
(nyeri sedang)
T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul, nyeri
bertambah saat duduk
atau bergerak
berlebihan

13
 DO :
- Pasien tampak
meringis saat
berpindah posisi
- Pasien tampak
memegangi perut
kanannya
- Pasien tampak gelisah
- TTV:
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/m
RR : 23 x/m
T : 37,3oC
- Hasil USG abdomen
tampak penebalan pada
gaster yang
menandakan gastritis
dan terdapat adnexitis
(radang panggul)

2 Senin, 30 Faktor resiko : Resiko Resiko

Oktober 2017 - Pasien mengeluhkan defisit defisit
mual sejak 5 hari nutrisi nutrisi
yang lalu
- Pasien mengatakan ia
tidak nafsu makan dan
tidak bisa menghabis
kan makanan yang
disediakan makan
hanya sedikit
- Ibu pasien
mengatakan anaknya
berat badannya turun
selama sakit 1-2 kg
- Hasil USG abdomen
tampak penebalan
pada gaster yang
menandakan gastritis
dan terdapat adnexitis
(radang panggul)
- IMT: 20,8 kg/m2
(18,5-22,9 kg/m2)

14
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Resiko defisit nutrisi

E. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Nn. S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik abdomen

No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi (NIC) TTD

Keperawatan kriteria hasil
(NOC)
1 30 Oktober Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2017 rasa nyaman tinfakan 1. Observasi adanya
(nyeri) keperawatan selama petunjuk nonverbal
berhubungan 3x24 jam mengenai
dengan agen diharapkan nyeri ketidaknyamanan
cedera terkontrol dan terutama kepada
biologis tingkat nyeri mereka yang tidak
berkurang. dapat berkomunikasi
Kriteria hasil : secara efektif.
1. Tingkat 2. Lakukan pengkajian
ketidaknyamanan nyeri komprehensif
(4-5) yang meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekiensi, kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri.
3. Periksa tingkat
ketidaknyamanan
bersama pasien, catat
perubahan dalam
catatan medis pasien,
informasikan petugas
kesehatan lain yang
merawat pasien
4. Ajarkan penggunaan
Teknik
nonfarmakologi
(relaksasi)
5. Kurangi atau
eliminasi faktor-faktor
yang dapat

15
 mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
(misalnya, ketakutan,
kelelahan, keadaan
monoton dan kurang
pengetahuan
6. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam
(farmakologi)
2 Senin, 30 Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen gangguan
Oktober nutrisi tindakan makan
2017 keperawatan selama 1. Monitor asupan kalori
3x24 jam makanan harian
diharapkan defisit 2. Ajarkan dan dukung
nutrisi tidak terjadi. konsep nutrisi yang
Dengan kriteria baik dengan klien
hasil : (dan orang terdekat
klien dengan tepat)
1. Indeks massa
tubuh pasien Manajemen nutrisi
berada dalam
status normal 3. Identifikasi (adanya)
2. Tidak terjadi alergi atau intoleransi
penurunan berat makanan yang
badan yang dimiliki pasien
berarti 4. Tentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan gizi
5. Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan

16
F. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Nn.S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik abdomen
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Senin, 30 1 1. Melakukan observasi terhadap S : klien mengatakan nyeri
Oktober perubahan status nyeri melalui pada ulu hati menjalar
2017 raut wajah klien sampai ke perut kanan
bawah

O : klien tampak meringis

2. Melakukan pengkajian nyeri
PQRST pada klien
kesakitan dan sesekali
berteriak
S: klien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan
bawah. PQRST:

P : Nyeri akibat
peningkatan asam
lambung dan proses
peradangan
Q : Nyeri seperti
tertindih benda berat
R : Nyeri pada ulu hati
menjalar ke perut
bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul, nyeri
bertambah saat duduk
atau bergerak
berlebihan

O: Pasien tampak meringis

dan sesekali rewel dengan
ibunya

3. Menanyakan level S : klien mengatakan

ketidaknyamanan pada pasien ketidaknyamanan level 2
terkait nyeri yang dirasakan dari 1-5

O : klien tampak meringis

17

4. Mengajarkan klien untuk
melakukan Teknik relaksasi
berupa napas dalam saat nyeri
dirasakan oleh klien
5. Berikan terapi farmakologi
untuk meringankan nyeri
Senin, 30 2 1. Melakukan monitoring
Oktober terhadap asupan makanan
2017 klien
2. Memberikan edukasi dan
dukungan untuk pasien agar
mau mengkonsumsi makanan
dengan porsi sedikit tapi
dengan frekuensi yang sering
3. Menanyakan dan
mengidentifikasi klien
terhadap adanya alergi pada
makanan tertentu
18
kesakitan
S : klien mengatakan
nyerinya sedikit berkurang
setelah melakukan Teknik
relaksasi
O : klien mampu
melakukan napas dalam
dengan baik
S : klien mengatakan
masih nyeri
O : klien sudah diberikan
injeksi ketorolac 10 mg
Klien tampak lebih rileks
S : klien mengatakan
hanya makan sedikit yaitu
hanya 3 suap
O : porsi makanan klien
masih tampak tersisa
banyak dan hanya
dihabiskan 1/3 bagian
saja
S : klien mengatakan
mengerti dengan
penjelasan mahasiswa dan
mengatakan akan makan
sedikit tapi sering
O : - klien tampak
mengangguk
- Klien tampak makan
pisang rebus dengan
porsi kecil saat siang
hari
S : klien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap
makanan apapun
 O : klien tampak memakan
makanan yang disediakan
oleh rumah sakit tetapi
dengan porsi yang kecil

4. Kolaborasi dengan ahli gizi S : klien mengatakan akan

terkait jumlah nutrisi yang memakan makanan yang
dibutuhkan oleh klien diberikan oleh rumah sakit
demi kesembuhannya

O : klien mendapatkan diet

5. Melakukan monitor berat
badan serta indeks masa tubuh
klien
TKTP (tinggi kalsium
tinggi protein) rendah
lemak 1700 kal dalam
bentuk makanan biasa
S : klien mengatakan berat
badannya sempat turun 1
kg

O : - BB: 50 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 20,9 kg/m2

DATA FOKUS (31 Oktober 2017)

Subjektif Objektif

- Pasien mengatakan nyeri nya masih - Pasien tampak meringis namun tampak
dirasakan namun sudah berkurang lebih rileks
P : Nyeri akibat peningkatan asam - TTV:
lambung dan proses peradangan TD: 110/80mmHg
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat N: 87x/m
R : Nyeri pada ulu hati menjalar ke perut R: 25x/m
bagian kanan bawah T : 36,90C
S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang) - Pasien mampu intake makanan >1/3 porsi
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul, yang disediakan
- Pasien mengatakan makan sudah mau - Tidak terjadi penurunan BB di hari ke 4
sedikit-sedikit klien sakit

G. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

19
Nama : Nn.S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik Abdomen
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Selasa, 31 Oktober 1 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan nyeri
2017 terhadap perubahan pada ulu hati menjalar
status nyeri melalui sampai ke perut kanan
raut wajah klien bawah

O : klien tampak lebih

rileks
- TTV:
TD: 110/80mmHg
N: 87x/m
R: 25x/m
T : 36,90C

2. Melakukan S: klien mengatakan nyeri

pengkajian nyeri pada perut bagian kanan
PQRST pada klien bawah. PQRST:

P : Nyeri akibat
peningkatan asam
lambung dan proses
peradangan
Q : Nyeri seperti
tertindih benda berat
R : Nyeri pada ulu hati
menjalar ke perut
bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 3 (nyeri
sedang)
T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul, nyeri
bertambah saat duduk
atau bergerak
berlebihan

O: Pasien tampak meringis

dan sesekali rewel dengan
ibunya

3. Menanyakan level S : klien mengatakan

20
 ketidaknyamanan ketidaknyamanan level 4
pada pasien terkait dari 1-5
nyeri yang dirasakan
O : klien tampak lebih
rileks

4. Mengajarkan klien S : klien mengatakan

untuk melakukan nyerinya sedikit berkurang
Teknik relaksasi setelah melakukan Teknik
berupa napas dalam relaksasi
saat nyeri dirasakan
oleh klien O : klien mampu
melakukan napas dalam
dengan baik
5. Berikan terapi S : klien mengatakan nyeri
farmakologi untuk sudah berkurang
meringankan nyeri
O : klien sudah diberikan
injeksi ketorolac 10 mg
Klien tampak lebih rileks
Selasa, 31 Oktober 2 1. Melakukan S : klien mengatakan
2017 monitoring terhadap makan sudah lebih banyak
asupan makanan klien dari kemarin

O : porsi makanan klien

mampu dihabiskan > 1/3
bagian
2. Memberikan edukasi S : klien mengatakan suka
pasien dan keluarga makan bubur
agar menyediakan
makanan hangat dan O : - klien tampak
makanan kesukaan mengangguk
klien - Klien tampak makan
bubur segera setelah
diberikan oleh
petugas gizi

3. Melakukan monitor S : klien mengatakan berat

berat badan serta badannya mash sama
indeks masa tubuh dengan kemarin
klien
O : - BB: 50 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 20,9 kg/m2

21
 DATA FOKUS (1 November 2017)

Subjektif Objektif

- Pasien mengatakan nyeri nya sudah - Pasien tampak lebih rileks

sangat berkurang - TTV:
P : Nyeri akibat peningkatan asam TD: 110/80mmHg
lambung dan proses peradangan N: 80/m
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat R: 23x/m
R : Nyeri pada ulu hati menjalar ke perut T : 36,60C
bagian kanan bawah - Pasien mampu intake makanan 1 porsi
S : Skala nyeri 3 (nyeri sedang) dan menyisakan sedikit
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul, - Tidak terjadi penurunan BB di hari ke 5
- Pasien mengatakan makan sudah mau klien sakit
makan dan nafsu makannya mulai baik
- Pasien mengatakan tidak ada mual

H. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Nn.S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik Abdomen
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Rabu, 1 November 1 1 Melakukan observasi S : klien mengatakan nyeri
2017 terhadap perubahan sudah berkurang sekali
status nyeri melalui
raut wajah klien O : klien tampak rileks
- TTV:
TD: 110/80mmHg
N: 80/m
R: 23x/m
T : 36,60C
2. Melakukan S: klien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri pada perut bagian kanan
PQRST pada klien bawah. PQRST:

P : Nyeri akibat
peningkatan asam
lambung dan proses
peradangan
Q : Nyeri seperti
tertindih benda berat
R : Nyeri pada ulu hati
menjalar ke perut

22
 bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 3 (nyeri
sedang)
T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul, nyeri
bertambah saat duduk
atau bergerak
berlebihan

O: Pasien tampak meringis

dan sesekali rewel dengan
ibunya

3. Menanyakan level S : klien mengatakan

ketidaknyamanan ketidaknyamanan level 4
pada pasien terkait dari 1-5
nyeri yang dirasakan
O : klien tampak lebih
rileks

4. Berikan terapi S : klien mengatakan nyeri

farmakologi untuk sudah berkurang
meringankan nyeri
O : klien sudah diberikan
injeksi ketorolac 10 mg
Klien tampak lebih rileks
Rabu, 1 November 2 1. Melakukan S : klien mengatakan
2017 monitoring terhadap makan sudah lebih banyak
asupan makanan klien dari kemarin

O : porsi makanan klien

mampu dihabiskan1 porsi
dan hanya disisakan
sedikit
2. Melakukan monitor S : klien mengatakan berat
berat badan serta badannya mash sama
indeks masa tubuh dengan kemarin
klien
O : - BB: 50 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 20,9 kg/m2

I. EVALUASI

23
Nama : Nn.S No.CM : 17552860
Umur : 14 tahun Dx.Medis : Kolik abdomen
No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Rabu, 1 S:
November - Pasien mengatakan nyerinya sudah sangat berkurang
2017 - PQRST:
P : peningkatan asam lambung dan proses peradangan
Q : nyeri hanya nyut-nyut
R: perut kanan bawah
T: nyeri jarang muncul
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 73x/m
RR: 21x/m
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Kamis, 2 S:
November - Pasien mengatakan mual sudah tidak ada lagi
2017 - Pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat dan
mampu menghabiskan makanannya >1/2 porsi
O:
- Pasien tampak menghabiskan makanannya
- Pasien tampak lahap memakan makannya
- Pasien tampak lebih segar
- BB tidak turun lagi, BB: 50 kg
A: Masalah tidak terjadi
P : Hentikan intervensi
R/besok pasien pulang apabila tidak ada keluhan lagi

24