ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

AF
DENGAN KEJANG DEMAM
DI RUANG DADAP SEREP KELAS II RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI JAWA TENGAH

Tgl/Jam MRS : 13 Nopember 2017 pukul 15.20 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 13 November 2017 pukul 15.40 WIB
Metode Pengkajian : wawancara dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : Kejang Demam
No. Registrasi : 17554378
I. Kasus Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An. AF
Tempat tanggal lahir : Mojosongo, 13 Mei 2017
Umur : 6 bulan
Pendidikan : belum sekolah
Alamat :Tegal Sari RT.13/RW.02 mliwis, cepogo,
Boyolali
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. J
Nama Ayah : Tn. P
Pekerjaan : Swasta
Pemdidikan Ibu : SMA
Status Perkawinan : belum menikah
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan bahwa bdan anak demam

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu mengatakan pada hari selasa 12 Nopember 2017 anak mengalami
demam yang tinggi, 37,8C, suhu tubuh anak naik turun. Anak sempat dibawa
ke bidan untuk berobat, dan mendapatkan resep Norvon Zemoxil dan puyer,
 namun demam anak tidak juga menurun. Pada hari ini 13 nopember 2017
pukul 06.00 WIB suhu tubuh anak 38,1C, anak melirik keatas terus menerus
dan kedua tangan anak mengepal. Akhirnya pada pukul 13.27 WIB orang tua
membawa anak ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali untuk diberikan
penanganan lebih lanjut.
Di IGD anak dilakukan pengambilan darah dan urin, serta diberikan
terapi infus D5 NS 8 tpm, injeksi diazepam 2,7 mg, stesolid rectal,
paracetamol drop 0,8 cc/jam dan oksigen nasal kanul 2 lpm. Tanda-tanda vital
anak, suhu 37,7C, respirasi 32 x/menit, nadi 110x/menit dan CRT < 2 detik.
Anak disarankan dokter jaga IGD untuk mondok, pada pukul 15.20 WIB anak
di transfer ke ruang Dadap Serep.
Pada saat mahasiswa keperawatan melakukan pengkajian pukul 15.40
WIB didapatkan hasil nadi 115x/m, respirasi 27x/m, dan suhu 37,6C, keadaan
umum anak lemah, dan anak rewel.

4. RIWAYAT MASA LAMPAU

Ibu menceritakan bahwa anak lahir usia kehamilan 9 bulan, lahir
normal dengan di bantu oleh bidan di rumah sakit, berat badan anak 2,7 kg.
Anak tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, ataupun memiliki
riwayat penyakit yang serius.
Riwayat imunisasi anak belum lengkap. Terakhir anak mendapatkan
imunisasi pentabio 3 (difteri, tetanus, pertussis-hepatitis B).

5. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan anak.
Genogram
 Keterangan :

vv Perempuan klien

Laki-laki laki-laki yang meninggal

Tinggal serumah

Anak tinggal serumah dengan ayah kandung, ibu kandung dan kakak
perempuan kandung.

6. RIWAYAT SOSIAL
Anak diasuh oleh kedua orang tuanya, pertumbuhan anak baik, gerak
anak cukup aktif

7. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola Persepsi
Keluarga mengatakan saat anak demam, keluarga langsung membawa
anak berobat ke bidan atau ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Namun
keluarga tidak memahami mengenai penanganan awal saat anak terkena
demam dan kejang.
b. Pola Nutrisi Metabolic
Berat badan anak 7,5 kg, lingkar lengan 16 cm, dirumah anak masih
minum ASI, dan makan bubur 2 kali sehari bertahap dengan porsi satu
mangkok makan bayi.
c. Pola eliminasi
Tidak ada masalah dalam eliminasi fekal maupun urine pasien, anak
dalam sehari dua kali BAB dengan konsistensi padat dan terkadang
lembek, dan ganti popok dalam 24 jam sebanyak 4 kali.
d. Pola aktivitas dan latihan
Anak mandi dua kali sehari, pagi dan sore hari, pakaian anak diganti
minimal 3 kali sehari atau sesuai kebutuhan. Aktivitas anak saat ini sudah
bisa tengkurap, anak bisa membalik-balikkan badannya dari terlentang
 menjadi tengkurap. Anak sudah bisa memegang mainan sendiri, dan
terkadang menggigitnya. Jenis mainan yang diberikan adalah mainan
dengan bahan yang lentur.
e. Pola Istirahat-Tidur
Anak tidur 16 jam/hari, waktu tidur anak pagi sekitar pukul 08.00 WIB,
siang dan malam. Posisi tidur anak berubah-ubah dimulai dari terlentang,
miring kiri kanan, hingga tengkurap.
f. Pola Persepsi-Kognitif
Anak mulai mengenali suara orang-orang terdekatnya, terutama suara
ibunya. Anak akan menoleh kearah sumber suara jika di rangsang dengan
suara-suara seperti mamanggil namanya, atau dengan bunyi mainan. Anak
mulai mengeluarkan kata baba-bubu anak juga akan menangis ketika
haus, popoknya basah, atau disaat mengantuk.
g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Kedua orang tua mengatakan mampu merawat anaknya dengan baik. Bayi
mampu tertawa cekikikan dan menangis.
h. Pola Peran-Hubungan
Didalam rumah terdiri dari ayah, ibu dan kakak perempuan anak A. semua
anggota keluarga sering berinteraksi dengan anak A seperti menimang,
menggendong mengajak berbicara dll. Anak juga sering dibawa jalan-
jalan keluar rumah untuk berinteraksi dengan tetangga.
i. Pola Seksualitas
Anak berjenis kelamin laki-laki, dan tidak terpasang kateter urin.
j. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Anak sering menangis jika kehausan, anak lebih suka di gendong oleh
ibunya. Dan bisanya anak langsung tenang.
k. Pola Nilai-Keyakinan
Ibu berharap dengan dibawanya anak ke RS. Diharapkan penyakit
anaknya dapat disembuhkan.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum anak lemah, compos mentis (GCS 15)
E4 = mampu membuka mata secara spontan
 V5= mengoceh
M6= gerakan spontan
b. Tanda Vital
Suhu : 37,4C Respirasi : 26x/menit
Nadi : 115 x/menit
c. TB/BB
PB = 65 cm BB= 7,5 kg
d. Lingkar Kepala
Normal, 41 cm
e. Mata
Mata anak tampak kemerahan, tidak tanda peradangan ataupun keluhan
pada mata. Anak tidak menggunakan kaca mata.
f. Hidung
Tidak ada polip atau tanda-tanda peradangan anak mulai bisa mencium.
g. Mulut
Bibir anak kemerahan, tidak ada sariawan atau masalah pada mulut.
h. Telinga
Kedua telinga simetris, anak mulai bisa mengikuti rangsangan suara, anak
dapat mendengar ketika di panggil namanya.
i. Tengkuk/ leher
Tidak ada pembengkakan pada leher anak
j. Dada
I : dada terlihat simetris, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan
P: sonor di duabelas titik
P: vocal premitus sama pada kedua lapang
A: suara nafas vesikuler
k. Jantung
I : Tidak terdapat ictus cordis
P : tidak terdapat pembesaran pada jantung
A : S1 S2 tunggal
l. Abdomen
I : perut tidak ada pembesaran, tidak ada lesi.
A: terdengar peristaltic usus 16x/m
P : perut tidak ascites, tidak massa ataupun benjolan
 P : perkusi sonor.
m. Punggung
Normal, tidak ada keluhan pada punggung.
n. Genetalia
Anak berjenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada organ genital.
Tidak terpasang urin kateter
o. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah normal bentuk simetris, tidak ada keluhan
ataupun kelainan, tidak ada lesi. Skala otot 5
p. Kulit
Kulit anak berwarna sawo matang, tidak ada masalah kulit, ketika
disentuh kulit terasa hangat.

9. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Sektor Respon Klien Kesimpulan
Personal Sosial Tersenyum spontan Normal
(passed)
Membalas senyum
pemeriksa (passed)
Mengamati
tangannya (passed)
Makan sendiri
(passed)
Berusaha mencapai
mainan (passed)
Tepuk tangan (fail)
Menyatakan
keinginan (fail)
Daag-daag dengan
tangan (fail)
Motorik Halus Mengikuti 180 normal
(passed)
Mengamati manik-
manik (passed)
Meraih (passed)
Mengambil 2 kubus
(passed)
 Memindahkan kubus
(passed)
Menggaruk manik-
manik (passed)
Mencari benang
(passed)
Membenturkan dua
kubus (passed)
Memegang dengan
ibu jari dan jari
(failed)
Menaruh kubus
dicangkir (failed)
Bahasa Berteriak (passed) normal
Tertawa (passed)
Menoleh kebunyi
icik-icik (passed)
Menoleh kearah suara
Satu silabel (passed)
Meniru bunyi kata-
kata (passed)
Papa/mama tidak
spesifik (passed)
Mengoceh (passed)
Papa/mama spesifik
(failed)
1 kata (failed)
2 kata (failed)
Motorik Kasar Menumpu beban caution
pada kaki (passed)
Dada terangkat
menumpu pada
lengan (passed)
Membalik (passed
Bangkit kepala tegak
(passed
Duduk tanpa
pegangan (failed)
Berdiri dengan
pegangan (failed)
 Bangkit untuk berdiri
(failed)
Bangkit terus
duduk(failed)

Kesimpulan : normal

10.INFORMASI LAIN
Terapi Medis
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
Kandungan
senin, 13 Cairan IV :
November D5 NS 8 tpm Untuk
2017 mengatasi
dehidrasi,
menambah
kalori dan
mengembalika
n
keseimbangan
elektrolit
Obat
Parenteral :
- Diazepam 2,7 mg golongan
(kalau perlu) mengobati
benzodiazepin
e kecemasan
dan kejang,
untuk
melemaskan
kejang otot
dan sebagai
obat penenang
menjelang
prosedur
- Paracetamo 80 mg (kalau
medis.
l drop perlu)
Analgesic dan
Meredakan
antipiretik
rasa sakit
ringan hingga
menengah,
dan sebagai
Obat penurun
demam
 Topikal :
tidak ada 1-2 lpm

Terapi
oksigen Untuk
memberikan
perfusi
serebral yang
maksimal

Laboratorium
Nama Pasien : An. AF Tanggal Pemeriksaan : 13-11-2017
Nomor RM : 17554378
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA KETERANGAN
NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13, 11,5-15,5
g/dl
Leukosit 11200 4800-10800
/uL
LED 2 0-20
/mm
Hitung Jenis Sel
Eosinofil % 1.57 1-3
%
Basofil% 0.30 0-1
%
Neutrofil Batang% 1-6
%
Neutrofil segmen % 50.40 50-70
%
Limfosit % 39.80 20-40
%
Monosit % 5.00 2-8
%
Hematokrit 37 35-45
%
Protein plasma 6-8
g/dl
Trombosit 289 150-450
10^3/uL
Eritrosit 4.24 4,2-5,4
10^6/uL
MCV 86.1 80-100
fL
MCH 27.8 27-32
pg
MCHC 32.3 32-36
g/dL
RDW 12.0
%
Golongan darah ABO B
RHESUS ANTI D Positif
PT 14.3
Detik
12-16
1.04
 INR 29.9 26-42
APTT Detik

IMUNOSEROLOGI Non Reaktif

HBsAG

B. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1 Senin, 13 DS : orang tua hipertermia Proses Hipertermia
nopember 2017 mengatakan anak penyakit berhubungan
Pukul 15.40
badannya demam dengan
WIB
sudah dua hari
proses
DO :
T : 37,4C penyakit
2 Senin, 13 DS : Defisit Kurang Defisit
- Keluarga
nopember 2017 pengetahua terpapar pengetahuan
Pukul 15.40 mengatakan tidak
n tentang informasi tentang
WIB mengetahui
kejang
kejang
bagaimana
demam
penanganan awal demam
saat anak terkena berhubungan
kejang demam. dengan
DO :
- Keluarga bertanya
Kurang
- Tampak tertarik terpapar
dengan informasi
pengetahuan
kejang demam.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Defisit pengetahuan tentang kejang demam berhubungan dengan Kurang terpapar
informasi

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : An. AF No.CM : 17554378
Umur : 6 bulan Dx.Medis : Kejang Demam
No Tgl/jam Dx. Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC) TTD
Keperawatan hasil (NOC)
1 Senin, 13 Hipertermia Setelah dilakukan Perawatan Demam
 nopember berhubungan tindakan keperawatan 1. pantau suhu dan
2017 dengan proses selama 2x24 jam tanda-tanda vital
pukul : penyakit diharapkan lainnya.
2. Monitor warna
16.00 hipertermia berkurang
kriteria hasil : kulit dan suhu
WIB
1. hipertermia (3-5) 3. Monitor asupan
(suhu tubuh
dan keluaran
dilaporkan 4. Berikan oksigen
menurun) yang sesuai
5. Beri obat atau
cairan (antipiretik)
2 Selasa, 7 Defisit Setelah dilakukan Pengajaran Proses
nopembe pengetahuan tindakan keperawatan Penyakit
1. Kaji tingkat
r 2017 tentang selama 30 menit
pengetahuan
pukul : kejang diharapkan
pasien terkait
16.10 demam pengetahuan keluarga
dengan proses
WIB berhubungan dan klien tentang
penyakit yang
dengan kejang demam
spesifik
Kurang bertambah, dengan
2. Jelaskan
terpapar kriteria hasil :
patofisiologi
Peningkatan perilaku
informasi
kejang dan demam
kesehatan
3. Review
pengetahuan
keluarga tentang
kondisi anaknya
4. Kenali kondisi
pasien mengenai
pengetahuan
keluarga
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab sesuai
kebutuhannya

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : An. AF No.CM : 17554378
Umur : 6 bulan Dx.Medis : Kejang Demam
Hari/tgl/ No Implementasi Respon TTD
jam
Dx
 senin, 13 1 1. memantau suhu, nadi, respirasi S:
Keluarga mengatakan badan
november anak.
2. memonitor warna kulit anak masih demam dan anak
2017
3. Memonitor asupan dan keluaran
Pukul : sangat rewel
urin anak, dengan menanyakan O:
16.00 WIB
T : 37,4C
berapa kali sehari mengganti
Akral teraba hangat
popok Anak tampak rewel
4. memberikan oksigen 2 lpm
2 1. mengkaji tingkat pengetahuan S:
- keluarga mengatakan mulai
keluarga anak AF terkait dengan
memahami tentang
kejang demam
2. menjelaskan penyebab pengertian, penyebab, dan
terjadinya kejang bagaimana terjadinya
3. menanyakan pengetahuan
kejang
keluarga terkait kondisi anaknya - keluarga mengatakan
saat ini mengerti bahwa demam
4. Mengidentifikasi kemungkinan
merupakan salah satu
penyebab penyakitnya, salah
penyebab dari kejang
satunya akibat memakan chiki-
O:
chikian.
- keluarga tampak sudah
mengerti dengan apa
yang dielaskan oleh
perawat
- keluarga mengangguk
mengerti

DATA FOKUS
*dilakukan pada saat shift malam
Hari/tgl/ No Implementasi Respon TTD
jam
Dx
Senin, 13 1 Anak diberikan obat PCT drop 80 S:
nopember mg badan anak masih terasa
2017, hangat
Pukul O:
20.00 WIB Suhu : 37,0C

F. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : An. AF No.CM : 17554378
Umur : 6 bulan Dx.Medis : Kejang Demam
 Hari/tgl/ No Implementasi Respon TTD
jam
Dx
Selasa, 14 1 1. memantau suhu, nadi, respirasi S:
Keluarga mengatakan badan
nopember anak.
2. memonitor warna kulit anak masih hangat, dan anak
2017
3. Memonitor asupan dan keluaran
sangat rewel
urin anak, dengan menanyakan O:
T : 37,1C
berapa kali sehari mengganti
Akral teraba hangat
popok Anak tampak rewel

G. EVALUASI
Nama : An. AF No.CM : 17554378
Umur : 6 bulan Dx.Medis : Kejang Demam
Hari/tgl/ No Implementasi Respon TTD
jam
Dx
Selasa, 14 1 1. memantau suhu, nadi, respirasi S:
Keluarga mengatakan badan
nopember anak.
2. memonitor warna kulit anak sudah tidak demam
2017
3. Memonitor asupan dan keluaran
dan hangat lagi, anak sudah
urin anak, dengan menanyakan
bisa diajak jalan jalan keluar
berapa kali sehari mengganti
ruangan
popok O:
T : 36,8C
Akral teraba dingin
Anak tampak tenang dan
tidak menangis, dan respon
anak menyahut ketika
dengan suara tertawa ketika
ditimang-timang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 1. mengkaji tingkat pengetahuan S:
keluarga mengatakan sudah
keluarga anak AF terkait dengan
memahami tentang kejang
kejang demam
demam pada anak, dan
bagaimana pencegahannya
O:
Keluarga tampak sudah
mengerti
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
II. Daftar Pustaka
Elsevier. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Mocomedia; Indonesia
Elsevier. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mocomedia; Indonesia
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Tim Pokja SDKI DPP PPNI