BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN NSTEMI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN NSTEMI

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Pasien, keluarga dan rekam medis
Tanggal/jam masuk ICU : 2 Desember 2019: 23: 30 wib
Tanggal/jam pengkajian : 3 Desember 2019
Diagnosa Medis : NSTEMI
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Karang Duwet, Paliyan
No. Reg : 660xxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn F
Umur :25 Tahun
Alamat : Karang Duwet, Paliyan
Hubungan : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri dada, pusing, sesak, badan terasa lemas, deg-degan dan
badan terasa kesemutan
 b. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan dada sebelah kiri terasa nyeri
c. Riwayat penyakit dahulu:
Keluarga klien mengatakan 8 bulan yang lalu klien di rawat di RS karena
kelelahan .
d. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2020 jam 07.30 Wib
Bentuk : Mesocepal, simetris, tidak ada masa, tidak ada lesi
Rambut : Distribusi rambut rata, rambut sebagian masih hitam,
kebersihan kurang
Muka :Warna kulit sawo matang
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil kiri dan kanan 2 mm
Kepala bereaksi positif terhadap cahaya, sclera tidak ikterik.
Hidung :Lubang hidung kiri dan kanan simetris.
Telinga : Telinga simetris, tidak ada luka, kebersihan cukup,
tidak ada cairan atau perdarahan
Mulut :Mulut klien tampak bersih, sebagian gigi telah tanggal,
mukosa bibir lembab, tidak ada luka dan lesi
Leher simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
Leher
pembesaran kelenjar tyroid
Paru :
I :Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, pengembangan dada
simetris, klien tampak sesak, terlihat ada penurunan
tekanan inspirasi/ekspirasi, tidak ada otot bantu pernafasan,
RR : 22x/menit.
Dada P : ada nyeri tekan di dada bagian kiri
P : Suara perkusi paru sonor
A: Terdengar suara vesikuler
Jantung :
I : tidak ada luka diarea dada, bentuk dada simetris
P : ada nyeri tekan di dada bagian kiri
 P : Perkusi pekak
A: Suara S1 dan S2 (lup dup), tidak terdengar suara tambahan.
I : Abdomen simetris, tidak ada masa, tidak ada bekas luka
A: Bising usus 10 x/menit
Abdomen
P : Perkusi tympani
P : Tidak ada masa, dan nyeri tekan
Genital tampak k bersih, tidak ada luka pada area sekitar
Genetalia
kemaluan tidak terpasang DC
Kekuatan Otot :
5 5
Ekstermitas 5 5

Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas

Tidak tampak luka/lesi, warna kulit coklat, turgor kulit kering,
Integumen
capillary refil: < 2 detik, akral hangat

4. MONITOR DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam Tanggal/Jam Tanggal/Jam
Tekanan Darah (mmHg) 184/101mmHg 168/119 mmHg 173/104mmHg
3/12/19: 07:00 4/12/19: 08:00 4/12/19: 12:00
Nadi Frekuensi (kali/menit) 72x/menit 58x/menit 62x/menit
Irama Ireguler Ireguler Ireguler
Regangan Kuat kuat kuat
(kuat/lemah)
Napas Frekuensi (kali/menit) 22x/menit 20x/menit 20x/menit
Irama Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Work of breathing Tidak Tidak Tidak
(usaha napas):
distress/tidak
Support (mode) dan Tidak Tidak Tidak
setting ventilator
(FiO2, PEEP, PS, I:E,
dll)
 Suhu (oC) 36,20C 36,60C 36,50C

Saturasi O2 (%) 98% 90% 96%

Gambaran EKG Sinus aritmia
GCS dam Tingkat kesadaran E4 M6 V5 E4 M6 V5 E4 M6 V5
Nyeri skala nyeri 5 skala nyeri 3 skala nyeri 1

5. CAIRAN
Waktu/jam Intake Output Balance
3/12/19 1200 1600 -400 cc
4/12/19 1300 1450 -150 cc
5/12/19 900 1100 -200 cc

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Tgl 13/11/2018 Jam 20.36 Wib
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15,4 14.00-18.00 g/dL
Hematokrit 45 40.00-48.00 %
Leukosit 4500 4.0-10.5 10^3/µL
Trombosit 241000 150-450 10^3/µL
Eritrosit 5,21 4.50-6.00 10^6/µL

Lemak
Cholesterol ttl. 170 50-220 mg/dl
HDL Clorest 29 55-65 mg/dl
LDL Clorest 93 <150 mg/dl
tryglyseride 156 <200 mg/dl
Ginjal
Urea 20 15-45 mg/dl
Creatine 0.9 0.6-1.3 mg/dl
Glukosa/gula darah
Glukosa sesat 137 76-110 mg/dl
Elektrolit
Kalium 3.5 3.4-5.3 mmol/l
 Natrium 141 135-155 mmol/l
Clorida 99 95-108 mmol/l

b. Terapi
Jenis Terapi Ru Dosis Indikasi Obat Kontraindikasi Efek
te Obat Samping
Obat
Infus NaCl IV 20 tpm Mengatasi dehidrasi, Gagal ginjal Peningkatan
menggantikan cairan yang disertai pengeluaran
ekstraseluler tubuh dan ion edema urin
klorida yang hilang, (kelebihan
mengembalikan cairan).
keseimbangan elektrolit.
Injeksi SC 24/12 Sakit kepala,
Arixtra jam kesulitan
tidur, iritasi
aau gatal
ditempat
suntikan
CPG IV 75 Untuk menurunkan Pasien yang Konstipasi,
mg/24 aterotrombosis yang mengalami diare, ulkus
jam menyertai serangan infark pendarahan peptikum,
miokard, serangan stroke patologis seperti muntah dan
atau penyakit pembuluh ulkus peptikum perdarahan
darah perifer, Non ST atau perdarahan gastritis
segemen elevation acute intracranial
coronary syndrome dengan
pemakain bersama asetosal
Captropil IV 50 mg/8 Untuk menurunkan tekanan Ibu hamil,
Denyut nadi
jam darah tinggi menyusui, tidak teratur,
diabetes, batuk kering,
hipotensi, mual, diare
gangguan ginjal
sakit kepala,
rasa lelah
ISDN Untuk mencegah serangan Riwayat Pusing, mual,
angina pectoris akut dan hipersensitivitas dan muncul
gagal jantung kiri terhadap ISDN, ruam
mengkonsumsi
fosfodiastrase,
dan
mengkonsumsi
guanilat siklase
riociguat
Spironolacto 2x1 Pengobatan tekanan darah Anuria,
ne tinggi dan penyakit jantung gangguan ginjal,
dan
 hiperglikemia
Aspilet 80 Sebagai obat antitrombotik Hipersensitivitas Mual, muntah
mg/jam kegunaan obat aspilet terhadap alergi, gangguan
terutama pada pencegahan mempunyai pada fungsi
dan pengobatan berbagai riwayat asma, ginjal, dan
keadaan thrombosis atau tukak lambung, pada
agregasi plated (pembekuan hemophilia. pemakaian
darah) pada penyakit jantung jangka
dan pasca stroke panjang dapat
menyebabkan
terjadinya
tukak
lambung.

c. Gambaran EKG (04/12/19 pukul 06:00)

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Penurunan curah Perubahan
- Klien mengatakan pusing, sesak jantung Afterlood
nyeri, terasa deg-degan badan terasa
tremor secara tiba-tiba
- Klien mengatakan setiap melakukan
aktivitas mudah lelah dan sesak
- Klien mengatakan dada sebelah kiri
terasa nyeri
DO:
- palpitasi jantung
- capillary refill time <2 detik
- Terdengar suara murmur di jantung
- Akral hangat, klien terlihat
keringatan
- TD : 184/101 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu 36,2 C
- Saturasi oksigen 98%

2. DS: Nyeri akut Agen cedera

- Klien mengatakan setiap melakukan bilogis
aktivitas mudah lelah dan sesak
- Klien mengatakan dada terasa nyeri:
 P: NSTEMI
 Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R: dada sebelah kiri
 S: skala nyeri 5 (1-10)
  T: hilang timbul
DO:
- Klien tampak menahan nyeri di
bagian dada sebelah kiri
- Klien terliahat tremor
3. DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan setiap melakukan antara suplai dan
aktivitas mudah lelah dan sesak kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan dada sebelah kiri
terasa nyeri
DO:
- ADLs klien di bantu keluarga
- TD : 184/101 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu 36,2 C
Saturasi oksigen 98%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterlood
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 D. INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3/24 jam,
jantung berhubungan
diharapkan curah jantung
dengan perubahan normal.
Kriteria hasil :
afterlood
Efektivitas pemompaan
jantung
Indikator :
- Tekanan darah dalam batas
normal
- Heart rate dalam batas yang
di harapkan
- Aktivitas toleran
- Nadi perifer kuat
- Ukuran jantung normal
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan dengan
diharapakn masalah nyeri akut
agen cedera biologis klien dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Tingkat Nyeri – 2102
- Nyeri klien berkurang dari
skala 5 menjadi 3
- Ekspresi wajah tidak
Monitor tanda-tanda vital :
- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Memonitor tekanan darah, nadi,
pernapasan setelah beraktivitas
- Memonitor dan melaporkan tanda
dan gejala hipotermi dan
hipertermi
- Memonitor kualitas nadi
- Memonitor irama dan tekanan
jantung
- Memonitor irama dan laju
pernapasan
- Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab perubahan TTV
Manajemen jalan napas :
- Membuka jalan napas dengan
teknik chin lift atau jaw thrust
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Mengajarkan pasien untuk
bernapas pelan, dalam
- Memonitor status pernapasan dan
oksigenisasi
Terapi Oksigen :
- Mempertahankan kepatenan jalan
napas
- Menyiapkan peralatan oksigen
- Memberikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
- Memonitor aliran oksigen
- Mengkonsultasikan dengan tenaga
kesehatan lain, mengenai
penggunaan oksigen.
Manajemen Nyeri – 1400
- Monitor KU dan kesadaran klien
- Monitor TTV klien
- Monitor nyeri klien meliputi
provokator atau penyebab, lokasi,
kualitas, waktu dan skala nyeri
klien
- Ajarkan klien melakukan
management nyeri nonfarmakologi
 menggambarkan nyeri lagi (nafas dalam)
- TTV dalam rentang normal - Anjurkan klien untuk melakukan
 TD 110/80 – 140-90 nafas dalam secara mandiri
mmHg terutama ketika nyeri muncul
 Nadi 60-100 x/mnt - Kolaborasi pemberian analgesic
 Nafas 12-24 x/mnt menurunkan nyeri
 Suhu 36,5-37oC

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Activity theraphy:

keperawatan selama 3x24 jam, - Kolaborasikan dengan tenaga
berhubungan dengan
diharapakn masalah intoleransi rehabilitasi medik dalam
ketidakseimbangan aktivitas klien dapat teratasi merencanakan program terapi yang
dengan kriteria hasil: tepat.
Antara suplai dan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas - Bantu klienuntuk
kebutuhan o2 fisik tanpa disertai mengindentifikasi aktivitas yang
peningkatan TD, nadi, RR. mampu dilakukan.
2. Mampu melakukan aktivitas - Bantu untuk memilih aktivitas
sehari hari (ADLs) secara konsisten yang sesuai dengan
mandiri. kemampuan fisik, psikologi dan
3. TTV normal. sosial.
4. Energy psikomotor. - Bantu untuk mengidentifikasi dan
5. Level kelemahan. mendapat sumber yang diperlukan
6. Mampu berpindah: dengan untuk aktivitas yang disukai.
atau tanpa bantuan alat. - Bantu klien untuk membuat jadwal
7. Status kadiopulmonaria latihan di waktu luang.
dekuat. - Bantu pasien untuk
8. Sirkulasi status baik. mengembangkan motivasi diri dari
Status respirasi: pertukaran gas penguatan.
dan ventilasi adekuat. - Monitor responfisik, emosi, sosial,
dan spiritual
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Selasa, Penurunan curah 08:00 1. Memberikan posisi semi fowler S:
2. Memonitor keadaan umum klien
3 /12/19 jantung berhubungan - klien mengatakan sesak nafas, terasa pusing, palpitasi
3. Memonitor status pernafasan klien
dengan perubahan 4. Memonitor gambaran EKG jantung dan dada kiri terasa nyeri
5. Memonitor tanda-tanda vital klien O:
afterload
6. Memonitor intake dan output cairan - Klien terpasang oksigen kannul nasal 3 L/m
7. Memberikan O2 denganKanul nasal - Klien tampak lemas, Kesadaran composmentis
08:00 3 liter/menit - Suara jantung S1, S2 lub-dub, S3 melemah
8. Berkolaborasi untuk pemberian - TD : 168/119 mmHg
- InfusNacL 0.9% (500 ml) - Intake: 1200 cc, output: 1600cc = balance: -400 cc
- Injarixtra 2,5 mg/24jam - Nadi : 58 x/menit
- Aspilet 80 mg/24 jam - RR : 20 x/menit
- CPG 75 mg/24jam - Suhu 36,2 C, akral angat
- Captopril 50 mg/8jam - Saturasi oksigen 90%
- ISDN k/p A: masalah curah jantung belum teratasi
- Rosuvastatin 40 mg/24 jam
Selasa, Nyeri akut 08:00 1. Memonitor keadaan umum klien S:
2. Memberikanposisi semi fowler - Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 5 menjadi 3
3 /12/19 berhubungan dengan
3. Memonitor TTV (1-10)
agen ceder biologis 08:30 4. Memonitor nyeri klien: O:
P : NSTEMI
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk - Klien mampu melakukan teknik napas dalam untuk
R: dada sebelah kiri mengurangi secara mandiri
S: 5 (1-10) - TD : 168/119 mmHg
T: nyeri hilang timbul - Nadi : 58 x/menit
5. Mengajarkan klien melakukan - RR : 20 x/menit
08:40
management nyeri nonfarmakologi - Suhu 36,2 C, akral angat
(nafas dalam) - Saturasi oksigen 90%
 6. Menganjurkan klien untuk melakukan
nafas dalam secara mandiri terutama
ketika nyeri muncul
7. Berkolaborasi pemberian analgetik
untuk menurunkan nyeri
Selasa, Intoleransi aktivitas 08:00 1. Mengevaluasi respon klien terhadap
aktivitas
3 /12/19 ketidakseimbangan
2. Menjelaskan pentingnya beristirahat
Antara suplai dan 3. Memberikan posisi yang nyaman
11:00
untukberistirahat dan tidur
kebutuhan o2
4. Membantu aktivitas perawatan diri
yang di butuhkan pasien
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
S:
- Klien mengatakan masih merasa lemas
- Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi
fowler
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien mampu melakukan mika-miki
- Aktivitas perawatan diri pasien di bantu perawat dan
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum klien setiap 2 jam
- Monitor TTV setiap 2 jam
- Monitor intake dan output
- Monitor tingkat nyeri
- Ajurkan klien beristirahat
- Lanjutkan terapi farmakologi
- InfusNacL 0.9% (500 ml)
- Inj arixtra 2,5 mg/24jam
- Aspilet 80 mg/24 jam
- CPG 75 mg/24jam
- Captopril 50 mg/8jam
- ISDN k/p
- Rosuvastatin 40 mg/24 jam
 Hari ke dua: 4 Desember 2019
TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Rabu, Penurunan curah 08:00 1. Memonitor keadaan umum klien S:
2. Memonitor status pernafasan klien
4 /12/19 jantung 08:00 - klien mengatakan tidak lagi sesak, maasih terasa pusing
3. Memonitor tanda-tanda vital klien
4. Berkolaborasi untuk pemberian dan jantung berdebar-debar
08:15 O:
- InfusNacL 0.9% (500 ml)
- Injarixtra 2,5 mg/24jam - Klien tampak membaik, Kesadaran composmentis
- Aspilet 80 mg/24 jam - Suara jantung S1, S2 lub-dub
- CPG 75 mg/24jam - Intake: 1300, output: 1450 = balance -150 cc
- Captopril 50 mg/8jam - TD : 165/100 mmHg
- ISDN k/p - Nadi : 66 x/menit
- Rosuvastatin 40 mg/24 jam - RR : 20 x/menit
- Suhu 36,6 C, akral angat
- Saturasi oksigen 90%
A: masalah curah jantung teratasi sebagian
Rabu, Nyeri akut 08:00 1. Memonitor keadaan umum klien S:
2. Memonitor TTV - Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 1
4 /12/19 berhubungan dengan
3. Memonitor nyeri klien: (1-10)
agen cedera biologis 08:30  P : NSTEMI - Klien mengatakan nyeri muncul ketika mencoba bangun
 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk O:
 R: dada sebelah kiri
- Klien terlihat membaik, kesadaran komposmetis
 S: 3 (1-10)
 T: nyeri hilang timbul  TD : 165/100 mmHg
08:40 8. Berkolaborasi pemberian analgetik  Nadi : 66 x/menit
untuk menurunkan nyeri  RR : 20 x/menit
 Suhu 36,6 C, akral angat
 Saturasi oksigen 90%
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
Rabu, Intoleransi aktivitas 08:00 5. Mengevaluasi respon klien terhadap S:
aktivitas
4 /12/19 berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah mampu bangun duduk tanpa
6. Menjelaskan pentingnya beristirahat
ketidakseimbangan 7. Membantu aktivitas perawatan diri bantuan
11:00 - Klien mengatakan tidur lebih nyenyak
yang di butuhkan pasien
suplai 02 dan O:
kebutuhan 02 - Klien mampu melakukan duduk secara mandiri
- Aktivitas perawatan diri pasien di bantu perawat dan
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum klien setiap 2 jam
- Monitor TTV setiap 2 jam
- Monitor intake dan output
- Monitor tingkat nyeri
- Ajurkan klien beristirahat
- Anjurkan klien untuk mencoba berjalan tanpa bantuan
- Lanjutkan terapi farmakologi
- InfusNacL 0.9% (500 ml)
- Injarixtra 2,5 mg/24jam
- Aspilet 80 mg/24 jam
- CPG 75 mg/24jam
- Captopril 50 mg/8jam
- ISDN k/p
- Rosuvastatin 40 mg/24 jam
 Hari ke tiga: 5 Desember 2019
TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Kamis, Penurunan curah 08:00 1. Memonitor keadaan umum klien S:
2. Memonitor status pernafasan
5 /12/19 jantung berhubungan 08:00 - klien mengatakan tidak lagi sesak
klien
dengan perubahan 3. Memonitor tanda-tanda vital klien - klien mengatakan keadanya cukup membaik dari
08:15 sebelumnya
4. Berkolaborasi untuk pemberian
afterload -
- InfusNacL 0.9% (500 ml)
- Injarixtra 2,5 mg/24jam O:
- Aspilet 80 mg/24 jam - Klien tampak membaik, Kesadaran composmentis
- CPG 75 mg/24jam - Suara jantung S1, S2 lub-dub
- Captopril 50 mg/8jam - Intake: 900, output: 1100 = balance -200cc
- ISDN k/p - TD : 173/104 mmHg
- Rosuvastatin 40 mg/24 jam - Nadi : 62 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu 36,5 C, akral angat
- Saturasi oksigen 96%
A: masalah curah jantung teratasi sebagian
Kamis, Nyeri akut 08:00 1. Memonitor keadaan umum klien S:
2. Memonitor TTV - Klien mengatakan tidak merasa nyeri lagi
5 /12/19 berhubungan dengan
3. Memonitor nyeri klien: O:
agen cedera biologis 08:30 4. Berkolaborasi pemberian
analgetik untuk menurunkan - Klien terlihat membaik, kesadaran komposmetis
nyeri - TD : 173/104 mmHg
- Nadi : 62 x/menit
- RR : 20 x/menit
08:40 - Suhu 36,5 C, akral angat
- Saturasi oksigen 96%
A: Masalah nyeri teratasi
Kamis, Intoleransi aktivitas 08:00 1. Mengevaluasi respon klien S:
terhadap aktivitas
5 /12/19 ketidakseimbangan
2. Membantu aktivitas perawatan - Klien mengatakan sudah mampu berjalan tanpa bantuan
Antara suplai dan diri yang di butuhkan pasien O:
11:00
kebutuhan o2 - Klien mampu melakukan berjalan tanpa bantuan
- Klien mampu melakukan ADLs secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan :
- Up infuse
- Mengajurkan klien tetap mengkonsumsi obat yang
sudah di anjurkan dan selalu datang control sesuai
jadwal
- Anjurkan klien untuk membatasi pekerjaan yang berat