Nama :

No. Rekam Medis :

KLINIK PRATAMA PUSSENIF
Tanggal Lahir :
Jl. WR Supratman No 60 Kota Bandung Alamat :
Email : fktppussenif@gmail.com

ASESMEN PRA-ANESTESI

1 PENGKAJIAN: Tgl. Pukul: Oleh:

2 SOSIAL:
Menikah: Y T Pekerjaan:

3 KEBIASAAN:
Merokok: Y T sebanyak: Kopi/Teh/Cola: Y T sebanyak:
Alkohol: Y T sebanyak: Olahraga rutin: Y T sebanyak:

4 PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari

Obat resep Obat bebas (vitamin, herbal)

Penggunaan Aspirin Rutin: Y T Dosis dan frekuensi:

Obat Anti Sakit: Y T Dosis dan frekuensi:
Injeksi Steroid pada tahun-tahun terakhir: Y T Tgl. & lokasi injeksi:
Alergi obat: Y T Daftar obat dan tipe reaksi:
Alergi lateks: Y T Alergi plester: Y T
Alergi makanan: Y T Jenis makanan:

5 RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Pembekuan darah yang tidak normal: Y T Hipertensi: Y T
Permasalahan dalam pembiusan: Y T Penyakit ginjal: Y T
Kanker: Y T Tuberkulosis: Y T
Operasi jantung koroner: Y T Penyakit berat lainnya: Y T
Diabetes: Y T
Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab "Ya":

6 RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y
Pembekuan darah yang tidak normal: Y
Regurgitasi asam lambung/maag: Y
Anemia: Y
Angina/nyeri dada: Y
Asma: Y
Diabetes: Y
Pingsan: Y
Jelaskan penyakit yang dijawab "Ya":
T Serangan jantung Y T
T Hepatitis/ sakit kuning: Y T
T Hipertensi: Y T
T Sumbatan jalan nafas: Y T
T PTidur/sleep apnea: Y T
T Mengorok: Y T
T BB berubah dalam 12 bulan: Y T
T Penyakit berat lainnya: Y T
 Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?: Y T Bila ya, tahun berapa?
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HlV?: Y T Bila ya, tahun berapa?
Hasil pemeriksaan HIV: Positif Negatif

Apakah pasien rnemakai: Lensa kontak: Y T Kacamata: Y T

Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T

Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:

Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:
Anestesi lokal - komplikasi /reaksi:
Anestesi regional - kornplikasi/reaksi:
Anestesi urnum- komplikasi/reaksi:

Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: dimana:

Untuk penyakit/gangguan apa:

7 KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumiah kehamilan: Jumlah anak:

Menstruasi terakhir: Menyusui: Y T

8 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Laboratorium darah paket operasi

Foto thorax
EKG
Riwayat penyakit penyerta
Lain-lain

9 ASESMEN DOKTER ANESTESI:

ASA
Rencana anastesi: Spinal Umurn Local

Tidak setuju dilakukan anastesi

Tanggal ___________ Pukul ________ Tanggal ___________ Pukul ________

Perawat yang melakukan pengkajian, Dokter yang melakukan pemeriksaan,

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas