ROYAL MATERNITY GENERAL HOSPITAL

Nama :

Tgl.Lahir :
EVALUASI PRA ANESTESI
Jenis Kelamin : L/P

No RM :
Tgl : Jam :
Ruangan :
DIISI : OLEH PASIEN
Umur : Jenis Kelamin : L P Menikah: Y T Pekerjaan : ________
KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak : _________ Kopi/teh/soda : Y T Sebanyak : __________
Alkohol : Y T Sebanyak : _________ Olahraga rutin : Y T Sebanyak : __________
PENGOBATAN : Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari
Obat resep Obat bebas (Vitamin, herbal)

Penggunaan Aspirin rutin : Y T Dosis dan frekuensi : _______________________

Obat Anti sakit : Y T Dosis dan frekuensi : _______________________
Injeksi steroid tahun-tahun terakhir : Y T Tanggal dan lokasi injeksi :
Alergi obat : Y T Daftar obat dan tipe reaksi :

Alergi lateks :Y T Alergi plester : Y T Alergi makanan :Y T

RIWAYAT KELUARGA : Apakah keluarga mendapat permasalahan seperti di bawah ini :

Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung : Y T
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hipertensi : Y T
Permasalahan dalam pembiusan : Y T Tuberkulosis : Y T
Operasi jantung koroner : Y T Penyakit berat lainnya : Y T
Diabetes : Y T

Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya”

Komunikasi
Bahasa Indonesia Lainnya : …………………..
Gangguan Penglihatan/Buta : Y T
Gangguan Pendengaran/Tuli : Y T
Gangguan Bicara : Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung/Nyeri dada : Y T
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis/sakit kuning : Y T
Sakit maag : Y T Hipertensi : Y T
Anemia : Y T Sumbatan jalan nafas saat
Sesak napas : Y T Tidur/Mengorok : Y T
Asma : Y T Penyakit berat lainnya : Y T
Diabetes : Y T
Pingsan : Y T
Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya” :

Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? Y T Bila ya, tahunberapa? __

Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila ya, tahunberapa? __
Hasil pemeriksaan HIV : Positif Negatif
Apakah pasien memakai :
Lensa kontak : Y T Kacamata :Y T Alat bantú dengar : Y T Gigi palsu : Y T
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi :
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami :
  Anestesia local-komplikasi/reaksi :
 Anestesia regional-komplikasi/reaksi :
 Anestesia umum-komplikasi/reaksi :

Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter : _____________________ dimana ____________________

Untuk penyakit gangguan apa :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan : Jumlah anak : Menstruasi terakhir : Menyusui : Y T

Nama :______________________________ __________ NRM

Tanggal : ___________________________

DIISI OLEH DOKTER

KAJIAN SISTEM

Hilangnya gigi : Y T Sakit dada : Y T

Masalah mobilisasi leher : Y T Denyut jantung tidak normal : Y T
Leher pendek : Y T Muntah : Y T
Batuk : Y T Susah kencing : Y T
Sesak nafas : Y T Kejang : Y T
Baru saja menderita infeksi : Y T Sedang hamil : Y T
saluran nafas atas Pingsan : Y T
Periode Menstruasi tidak normal : Y T Obesitas : Y T
Stroke : Y T
Keterangan :

KEADAAN UMUM

Kesadaran : ___ Visus : __ Faring : __ Gigi palsu : __

Keterangan :

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi : __ Berat :__ TD : __ Nadi : __ Suhu : __

Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstrimitas :
Neurologi (bila dapat diperiksa) :
Keterangan :

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : _____________________ Rontgen dada : __________________

PT/APTT : ___________________ EKG : ___________________
Tes kehamilan : _____________________ Na/Cl :_____________________
Kalium :_____________________ CO2 :_____________________
Ureum :_____________________ Kreatinin :_____________________
Lain-lain :_____________________
Keterangan :

DIAGNOSIS :
Klasifikasi berdasarkan ASA :
1. ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH :

Anestesi Umum Intravena Sungkup Muka Laringeal Mask Airway Pipa Endotrakeal Tube

Regional Anestesi Spinal Anestesi Blok Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheral Nerve Block

Anestesi Umum + Regional Anestesi

Puasa mulai : Jam ____________ Tanggal____________

Rencana tiba di OK : Jam ____________ Tanggal____________
Rencana operasi : Jam ____________ Tanggal____________

Tanda Tangan

(Dr )