KEPUASAN PASIEN / KELUARGA DI RUANG RAWAT INAP

A.    Data Demografi Pasien / Keluarga

1.      Nama / Inisial :
2.      Umur :
3.      Jenis kelamin :   Laki-Laki   Perempuan
4. Agama :   Islam   Budha
  Kristen Protestan   Hindu
  Kristen Katolik   Lainnya
5. Suku :   Jawa   Batak
  Melayu   Mandailing
  Tionghoa   Lainnya
6. Pendidikan Terakhir :   Tidak Sekolah   SD
  SMP   SMA
  DIII   Sarjana
7. Pekerjaan :   Tidak Bekerja   IRT
  PNS/TNI/POLRI   Wiraswasta
  Mahasiswa   Pegawai Swasta
  Nelayan   Lainnya

B.    Pernyataan Kuesioner

Penjelasan :
Pilih salah satu kolom yang menurut Bapak/Ibu Saudara/I benar dan tepat dengan memberi tanda
check list (√)
Pilihan Jawaban :
P = Puas TP = Tidak Puas

KETERANGAN
No PERNYATAAN
PUAS (P) TIDAK PUAS (TP)

1 Pelayanan parkir di RS Royal Maternity kota Medan apakah

petugas ramah, area parkir ada, kendaraan terjaga?

2 Pelayanan pendaftaran di RS Royal Maternity kota Medan

apakah petugas ramah, cepat, dan informatif?

3 pelayanan dokter di RS Royal Maternity apakah Dokter ramah,

visit setiap hari, mendengarkan keluahan pasien /keluarga,
menjelaskan tentang penyakit pasien, dan mejelaskan
tindakan /pemeriksaan yang akan / telah dilaksanakan ?
 pelayanan perawat di RS Royal Maternity kota Medan apakah
4 perawat ramah, operan / ronde langsung ke pasien, segera
datang jika di panggil, sering berkomunikasi debgan pasien
tentang asuhan yang akan/ telah diberikan ?

pelayanan gisi RS Royal Maternity kota Medan apakah petugas

5 gizi ramah, Makanan / diet sesuai dengan penyakit pasien,
tempat makanan bersih, pemberian makanan / diet tepat
waktu ?
pelayanan farmasi / obat- obatan di RS Royal Maternity kota
6 Medan apakah petugas ramah, obat tersedia, obat tepat waktu
diberikan, ada penjelasan jika obat habis ?

pelayanan kebersihan ruangan di RS Royal Maternity kota

7 Medan apakah petugas ramah dan bersih, ruangan di bersihkan
setiap hari, ruangan tidak bau ?

ATAS KERJASAMANYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH