KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI

FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini ,

Terima Kasih atas partisipasi

anda Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu BPJ S :
2. Jeni s Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Ta nggal Be rkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang

dipilih merupakan pendapat

No Pernyataan Ya Tidak

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1
nama ?

2
Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ?

3
Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 3% menit?

6 Apakah dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,

menjelaskan hasil kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,

7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket :
(perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)?

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan ?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan