or:

col BPJSKesehatan
04,400 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 575NI11-05/0421 Barabai, 20 April 2021
Lampiran : satu lembar
Hal : Pelaksanaan KESSAN
(Kesan Pesan Peserta Setelah Layanan)

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

Se Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Barabai
di
Tempat

Terima kasih kami ucapkan kepada FKTP Mitra BPJS Kesehatan Cabang Barabai yang
telah memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada Peserta JKN-KIS. Sebagi upaya
peningkatan mutu layanan dan mengukur tingkat kepuasan Peserta terhadap layanan di
FKTP maka BPJS Kesehatan melaksanakan Survey KESSAN (Kesan Pesan Peserta
Setelah Layanan) yang merupakan sarana bagi Peserta dalam memberikan penilaian
kualitas layanan di FKTP. Terkait hal tersebut kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut:

1. FKTP sebagai pemberi pelayanan kesehatan primer di era Jaminan Kesehatan ini
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan status kesehatan Peserta,
dimana FKTP merupakan tempat kontak pertama(first contact) Peserta untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.

2. KESSAN bertujuan untuk mengukur pemenuhan kewajiban pemberian layanan bagi

Peserta oleh setiap Fasilitas Kesehatan sesuai dengan ketentuan JKN-KIS. Objektivitas
hasil KESSAN yaitu bersumber dani Peserta yang sudah dilayani oleh FKTP.

3. KESSAN dilaksanakan di seluruh FKTP dengan menggunakan Metode sebagai berikut:

Elektronik: yaitu pengisian KESSAN melalui Aplikasi Mobile JKN pada smartphone.
Peserta yang telah selesai mendapatkan pelayanan di FKTP, kemudian FKTP
menginput pelayanan peserta tersebut ke dalam Aplikasi P-Care Eclaim, setelah
selesai diinput maka akan muncul KESSAN pada smartphone Peserta tersebut.
Form Manual: pengisian KESSAN melalui form manual dimana Peserta yang telah
selesai mendapatkan pelayanan di FKTP kemudian mengisi form KESSAN tersebut.

4. Diharapkan kepada Bapak/lbu Pimpinan FKTP se wilayah Kerja BPJS Kesehatan

Cabang Barabai agar mengumpulkan Form KESSAN yang sudah diisi oleh Peserta yang
sudah dilayani di FKTP sebanyak 15 Peserta dan diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan
Kabupaten setempat maksimal tanggal 20 setiap bulannya. Formulir KESSAN terlampir
disampaikan.

Kantor Cabang Barabai :

JL Murakata No. 03 Barabai Kab. Hutu Sungai Tengah
Kalimantan Selatan, 71313 Telp. (0517) 41147
Email: kc-barabai@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Apabila ada hal-hal yang perlu di koordinasikan dapat menghubungi Contact Person
(CP) Sdri. Sintia Wandari Praningtyas: 085156074642

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

IJ

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Se Banua Enam
Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan Se Banua Enam
CA/sf/PK 00
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)
Yth Peserta JKN-KIS,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan