KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta
JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0003505337368
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 081374648413
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Koto Besar
5. Tanggal Berkunjung : 3/1/2023

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan
pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? √

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? √

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? √

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? √

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter √
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan √
baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? √

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? √

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? √
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? √

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
TIDAK ADA
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? v

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? v

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? v

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? v

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter v
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan v
baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? v

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? v

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? v
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? v

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
TIDAK ADA