Form Pertanyaan KESSAN

Yth, Peserta JKN-KIS

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang
melayani Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional, maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenaan unutk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri Penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK. Pernyataan yang
dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada
Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi.

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
nama?
2 Apakah ada Petugas administrasi yang melayani anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruangan tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli
dokter kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda
dengan baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan Dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Form Pertanyaan KESSAN

Yth, Peserta JKN-KIS

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang
melayani Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional, maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenaan unutk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :
Beri Penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK. Pernyataan yang
dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada
Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi.

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
nama?
2 Apakah ada Petugas administrasi yang melayani anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruangan tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli
dokter kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda
dengan baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan Dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
...............................................................................................................................................