KESAN PESAN SETELAH PELAYANAN DI FKTP

YTH . PESERTA JKN-KIS

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas /Dokter Praktek/Klinik
pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu
/Sdr/i berkenan mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda :

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No. HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik :
/Klinik Pratama
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK.
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/
Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi.
NO Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah hari dan Jam Praktik Pelayanan sesuai
dengan yang tercantum pada papan nama?
2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani
Anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan
kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?
4 Apakah sarana prasarana ruang tunggu Fasilitas
Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman?
5 Apakah waktu menunggu untuk pelayanan
kesehatan kuarang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan
dengan baik( memeriksa anda, menjelaskan
kondisi kesehatan anda)?
7 Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan
(jam pelayanan, ruang tunggu, petugas yang
melayani) antara pasien JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket : (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)
8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat Pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Puskesmas/