Terdapat 2 Cara Pelaksanaan Pengisian KEESAN di FKTP:

1. Melalui aplikasi Mobile JKN Peserta :

Peserta mengisi KEESAN setelah layanan selesai diinput oleh petugas di FKTP, lalu pasien yang
memiliki aplikasi Mobile JKN akan mendapatkan notifikasi KESSAN dan mengisi pada aplikasi
tersebut

2. Melalui Formulir Manual KESSAN:

a. Peserta yang belum memiliki aplikasi Mobile JKN, dapat diberikan formulis manual KESSAN
oleh Petugas, setelah itu hasil KEESAN manual di input oleh petugas melalui web WTA yang
dapat diakses pada laman sebagai berikut:

web: http://kesan.bpjs-kesehatan.go.id/wta
username: kessa-bpjs
pss: Kessan-123#@!

Berikut kami sampaikan Format KESSAN manual yang dapat bpk/ibu print dan diberikan kepada peserta
yang belum memiliki aplikasi mobile JKN.

Form Pertanyaan KESSAN

Yth, Peserta JKN-KIS

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pratama yang melayani Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional, maka kami sangat
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenaan unutk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri Penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK.
Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan
kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi.

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum
pada papan nama?
2 Apakah ada Petugas administrasi yang melayani anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur
pelayanan JKN-KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruangan tunggu cukup untuk semua pasien
yang berkunjung?
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan
masuk ke poli dokter kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi
kesehatan anda dengan baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan Dokter lebih dari 6
menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien
lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan tanpa biaya
tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah anda
sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
...............................................................................................................................................