KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN .....................................................................

KABUPATEN CIAMIS

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00*

13.00 – 17.00*

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi Oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas
Nomor
…………..
Responden
Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan 1. SD 3. SMA/SMK 5. S-1/D-IV
Terakhir 2. SMP 4. Diploma I/II/III 6. S-2/S-3
Pekerjaan 1. PNS 3. Swasta 5. Lainnya...
Utama 2. TNI/POLRI 4. Wirausaha

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kemampuan petugas dalam pelayanan.
jenis pelayanannya. a. Tidak kompeten
a. Tidak sesuai. b. Kurang kompeten
b. Kurang sesuai. c. Kompeten
c. Sesuai. d. Sangat kompeten
d. Sangat sesuai.
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan
a. Tidak mudah. keramahan
b. Kurang mudah. a. Tidak sopan dan ramah
c. Mudah. b. Kurang sopan dan ramah
d. Sangat mudah. c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kepastian
kecepatan waktu dalam memberikan biaya (ada pungutan tambahan tidak resmi)
pelayanan. a. Selalu
a. Tidak cepat. b. Sering
b. Kurang cepat. c. Kadang kadang
c. Cepat. d. Tidak ada
d. Sangat cepat.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal a. Tidak ada.
b. Cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal
d. Gratis d. Dikelola dengan baik.

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kesesuaian produk pelayanan antara yang SARAN DAN MASUKAN:
tercantum dalam standar pelayanan dengan ......................................................................................
hasil yang diberikan. ......................................................................................
a. Tidak sesuai ......................................................................................
b. Kurang sesuai ......................................................................................
c. Sesuai. ......................................................................................
d. Sangat sesuai ......................................................................................