Riwayat Penyakit Keluarga Data Diri

Bisa lebih dari satu jawaban

lingkari jawaban yang sesuai (Ya/ Tidak)
No. Peserta BPJS
Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi Ya / Tidak
Diabetes Mellitus / Kencing Manis Ya / Tidak Nama Lengkap
Penyakit Jantung Koroner Ya / Tidak
Penyakit Ginjal
Gangguan Kejiwaan / Depresi
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Tempat Lahir Kenali Kondisi
Serangan Jantung diusia muda Ya / Tidak Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) Kesehatan Anda Sekarang
Jenis Kelamin Perempuan Pria
Riwayat Penyakit Pribadi Melalui

Skrining
Berat Badan Tinggi Badan
Apakah Anda sedang/pernah mengidap
penyakit dibawah ini :
Lingkar Perut Golongan Darah
lingkari jawaban yang sesuai (Ya/ Tidak)

Diabetes Melitus (Kencing manis)

Stroke
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Kawin Tidak Kawin Cerai
Kesehatan
Penyakit Pembuluh darah tepi Ya / Tidak SD SMP SMA Akademi S1 S2 S3 Tidak
Sekolah
Katarak Ya / Tidak
Penyakit pada retina/mata Ya / Tidak Instansi PNS Swasta Lainya
Glaukoma Ya / Tidak
Hipertensi Ya / Tidak Alamat Rumah
Penyakit Jantung Koroner Ya / Tidak Jalan RT RW No
Kolesterol tinggi Ya / Tidak
Penyakit Ginjal Ya / Tidak Kel Kec Prov
Asam urat tinggi Ya / Tidak No Telpon Rumah / HP
Penyakit hati/lever Ya / Tidak
Pengapuran pada sendi Lutut E-mail
Ya / Tidak
Pernah amputasi Ya / Tidak Keluarga yang bisa di hubungi
Pernah Operasi Pankreas Ya / Tidak Nama
Khusus untuk wanita : Ya / Tidak Alamat Rumah
Kista pada indung telur No Telpon/HP
E-mail

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Perhitungan Berat Badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca :
Nama
BBI = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Bagi Pria dengan tinggi badan dibawah 160 cm dan wanita dibawah 150 cm,
rumus dimodifikasi menjadi :
Apakah berat badan Anda termasuk
Alamat
BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg normal/ kurang/lebih
BB Normal : BBI + 10% IMT < 18.5 = Berat Badan Kurang
IMT 18.5 – 22.9 = Berat Badan Normal
Kurus : < BBI – 10% IMT >23 = Kelebihan Berat Badan
Gemuk : > BBI + 10% IMT 23 - 24,9 = Dengan resiko T E L E C O N S U LT I N G
IMT 25 - 29,9 = Obesitas I Senin-jumat
IMT > 30 = obesitas II Saya sepenuhnya menyetujui, menyadari, mengerti, dan memahami tujuan 07.00 - 20.00
Interpretasi Berdasarkan Data Usia dan manfaat skrining riwayat kesehatan untuk menigkatkan derajat
kesehatan saya. 1500400
Usia < 40 tahun
Usia 41- 50 tahun
Usia 51- 60 tahun
> 60 tahun www.bpjs-kesehatan.go.id
 isilah data dibawah ini dengan lengkap
dan benar menggunakan tanda silang (x)
Riwayat Kesehatan
1. Apakah Anda merasa haus pada saat melakukan
aktifitas normal?
a. Tidak, saya merasa haus secara normal saja
b. Kadang-kadang
C. Ya, sering dan selalu haus
8. Apakah Anda sering mengalami gatal di daerah 15. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan
sekitar kemaluan Anda? teratur?
a. Tidak pernah a.Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
b. Kadang kadang b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
c. Tidak, saya jarang berolahraga
c. Ya
16. Apakah Anda pernah memperoleh hasil
9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan
pemeriksaan Kolesterol
makanan yang berasa asin? a. LDL (low density lipoprotein) tinggi?
a. Tidak
b. Tidak, hasil LDL saya normal
b. Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan yang c. Ya, Saya hasil LDL saya dinyatakan tinggi
berasa asin (seminggu tiga kali)
c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan Karbohidrat Vitamin Protein Lemak

2. Apakah Anda sering terbangun disaat tidur yang berasa asin

malam akibat buang air kecil berkali kali?
a. Tidak
b. Kadang-kadang, 2 – 3 kali
c. Ya, lebih dari 3 kali
3. Apakah Anda selalu merasa lapar walaupun
sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb)
beberapa saat sebelumnya ?
a. Tidak. Saya makan 2-3 kali sehari dengan porsi
normal
b. Kadang-kadang. Saya makan 3 -5 kali sehari
c. Ya. Saya selalu merasa lapar meskipun sudah
makan banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5
kali)
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
minuman beralkohol?
a. Tidak, Saya tidak pernah mengkonsumsi minuman
beralkohol
b. Sebulan 1 – 2 kali saya mengkonsumsi minuman
beralkohol
c. Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi
minuman beralkohol
11. Apakah Anda mengkonsumsi kopi?
Pola Konsumsi Makanan
a. Tidak, Saya tidak pernah mengkonsumsi kopi Pilih makanan yang sering Anda konsumsi
b. Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1 – 2 kali dalam
sebulan)
dalam kehidupan sehari-hari. Anda dapat
c. Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap hari memberikan tanda checklist (√)
lebih dari 3 gelas sehari lebih dari satu jawaban

4. Apakah Anda mengalami berat badan semakin 12. Apakah Anda mengkonsumsi pil KB Masakan bersantan Ya / Tidak
a. Tidak Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll) Ya / Tidak
turun, meskipun makan dan minum Anda b. Kadang-kadang/pernah mengkonsumsi pil KB
melebihi normal? c. Ya, Saya saat ini mengkonsumsi pil KB Jerohan, Otak, dll Ya / Tidak
a. Tidak Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll Ya / Tidak
b. Kadang-kadang 13. Apakah Anda suka merokok? Pecel, urap Ya / Tidak
c. Ya a. Tidak
b. Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah Tahu, tempe Ya / Tidak
5. Apakah Anda merasa cepat lelah dan mudah berhenti Minuman bersoda Ya / Tidak
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 Teh Manis lebih dari 3 gelas/hari Ya / Tidak
mengantuk, meskipun Anda tidak dalam aktivitas bungkus
berlebih dan cukup tidur?
a. Tidak 14. Apakah pekerjaan Anda menuntut Anda untuk
b. Kadang-kadang bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga Anda
c. Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah merasakan sering muda lelah, susah tidur dan cepat
mengantuk terbangun di pagi hari ? Kesimpulan Sementara
a. Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski penuh (diisi oleh petugas) Checklist (√) pada jawaban yang sesuai
6. Apakah Anda mengalami penglihatan kabur atau persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup
Tindak
tidur dan nyenyak SKOR Lanjut
Konsultasi ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam b. Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun
Jaga Pola Hidup Sehat

waktu 1 tahun terakhir ? persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya Risiko Diabetes Melitus (Rendah <4, sedang 4-8, tinggi >8)
a. Tidak, Saya tidak pernah berganti ukuran merasa sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya Risiko Hipertensi (Rendah <3, sedang 3-6, tinggi >6)
kacamata terbangun pada dini hari dengan tanpa sebab yang
b. Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir jelas Risiko Penyakit Jantung Koroner
(Rendah <2,5, sedang 2,5-5, tinggi >5)
c. Ya, Saya merasa penglihatan kabur dan berganti c. Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja
ukuran kacamata >2 kali dalam setahun terakhir saya sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman Risiko Gagal Ginjal Kronik (Rendah <2, sedang 2-4, tinggi >4)
di tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah Ttd
tidur dan saya tidak bisa tidur nyenyak. Saya sering Keterangan: Diabetes Melitus
7. Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal ?
terbangun di pagi dini hari Hipertensi
a. Tidak
b. Kadang-kadang Gagal Ginjal Kronik (.......................................................)
c. Ya Penyakit Jantung Koroner Nama Petugas