FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PASKIBRAKA

KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI TAHUN 2020

IDENTITAS ( DIISI OLEH PESERTA SELEKSI CALON PASKIBRAKA )

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
UMUR :
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
INDEKS MASSA TUBUH :
GOLONGAN DARAH :

PEMERIKSAAN FISIK
TEKANAN DARAH :
NADI :
FREKWENSI NAFAS :
SATURASI OKSIGEN :

PEMERIKSAAN MATA
SKLERA : IKTERIK/ TIDAK IKTERIK
KONJUNGTIVA : ANEMIS/ TIDAK ANEMIS
TEST BUTA WARNA : BUTA WARNA/ BUTA WARNA PARSIAL/ TIDAK BUTA WARNA
PEMERIKSAAN VISUS :

PEMERIKSAAN GIGI
KARIES GIGI : +/ -
MISSING :
GIGI BERLUBANG :

PEMERIKSAAN TELINGA
TULI KONDUKTIF :
TULI SYARAF :

PEMERIKSAAN JANTUNG
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG BAWAAN : ADA / TIDAK ADA
GALLOP : +/ -

PEMERIKSAAN PARU
RIWAYAT PENYAKIT ASMA : ADA/ TIDAK ADA
PENYAKIT PARU LAINNYA :
POLA PERNAFASAN : EUPNEU/ TAKIPNEA/BRADIPNEA/CHENESTOKES/KUSMAUL
SUARA NAFAS : VESIKULAR/BRONCHIAL/TRACHEAL
SUARA TAMBAHAN :ADA ( WHEEZING/ RONKI )/ TIDAK ADA
PEMERIKSAAN KULIT DAN GENITALIA
PENYAKIT KULIT ( PANU/ KADAS/KURAP ) : + / -
TATTO : +/ -
BEKAS LUKA/KOLOID : +/ -
HEMOROID/ WASIR : + /-
HERNIA :+/-
INSPEKSI DAN PALPASI HERNIA :

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
EKSTREMITAS BAWAH TYPE X :+/-
EKSTREMITAS BAWAH TYPE O :+/-
VARISES :+/-

CATATAN:
1.
2.
3.
4.
5.

DOKTER PEMERIKSA

dr. RIO HERISON