Anda di halaman 1dari 1

FORM INFORMASI STOK PRODUK RECALL

Penarikan 45 item Produk PT. Afi Farma -


1420/S.Pmb/Nus.06.15/XI/2022

Nama Sarana : UPT PUSKESMAS BANGKO JAYA


Form ini diisi oleh : SITI HADIJAH, A, Md, Farm
Tanggal Pelaporan : 11 NOVEMBER 2022

No. Nama Produk/Bentuk No. Batch QTY


Sediaan
Jumlah Satuan
1 Domperidon drops @ J59116 20 Botol
10 ml

2 Domperidon @60ml 149124 Botol

3 Domperidom @60ml 149125 141 Botol

4 Paracetamol drop 52JO679 26 Botol


@10ml

5 Ibuprofen@60ml J29102 100 Botol

Mengetahui,
Penanggung Jawab

SITI HADIJAH, A, Md, Farm


NIP. 198612152015122002

*Mohon disertakan TTD, nama jelas dan stempel sarana/instansi


Laporan informasi stok ini dapat dikirim melalui email : cab.pekanbaru@gmail,com

Anda mungkin juga menyukai