DINAS KESEHATAN
Jl. -------------------Telp (xxxx) xxxxx Fax (xxxx) xxxxx
..............................
Kepada
Nomor : 440/ /Dinkes/IV/2017 Yth, Pemilik Kafe/Karoke
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan HIV/AIDS di -
Tempat
........................................................
NIP. ..................................