RM 24

NO.REVISI : 2

NO. RM :
Nama Pasien : ............................................................................... (L/P)

Jl. Pekulo Sukomukti No. 09 Tanggal Lahir : ...............................................................................

Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi Ruang : ..............................................................................
Telp. (0333) 3911542, 081336061547
E-mail : RSIARAHAYUMEDIKA@yahoo.com

PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

TANGGAL :
NO PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
1 Suhu
2 Pernapasan :
< 28 hari <20 30-39 40-60 41-50 51-60 > 60
< 1 Tahun ≤20 20-29 30-40 31-50 51-60 ≥60
1-5 Tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
5-11 tahun <20 20-30 21-30 31-40 >60
12-16 tahun <10 10-20 >40
3 Alat bantu O2 NO L/menit
4 Saturasi Oksigen ≤85 86-89- 90-93 >94
5 Nadi
< 28 hari <80 81-90 91-99 100-180 181-190 >200
< 1 Tahun <90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥190
1-5 Tahun ≤70 70-79 80-90 90-140 141-160 161-170 >170
5-11 tahun <60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 >160
12-16 tahun <60 55-100 101-120 121-140 >140
6 Warna kulit Pink Pucat/ berbintik
7 Tekanan sistolik ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
8 Tingkat Kesadaran A V P/U
TOTAL :
No Skor Frekuensi Petugas
Monitoring
1 1 4 jam Perawat jaga
2 2 2-4 jam Perawat jaga
3 3 Min 1 jam Perawat jaga
4 4-5 30 Menit dan Dokter
jaga
5 6 Berlanjutan Perawat jaga,
Dokter jaga,
DPJP
6 7+ Berlanjutan Panggilan
darurat

Perawat Jaga

(.............................)