RM 20

Jl. Pekulo Sukomukti No. 09 NO.REVISI : 2

Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547

PENGKAJIAN AWAL SAAT PASIEN MASUK RAWAT STIKER IDENTITAS

INAP

Petunjuk Beri Tanda ( x ) Pada Kolom Yang Anda Anggap Sesuai

Tanggal : Jam :
1. Informasi di dapat dari □ Pasien □ Penerjemah bahasa
□ Keluarga Nama :............................... Hubungan : ..............
□ Orang lain Nama :................................ Hubungan : ...............
2. Cara Masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Kursi Roda
□ Jalan dengan bantuan □ Tempat tidur dorong □ Dan lain – lain .........
3. Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan...............................
□ Praktek pribadi □ Dokter luar □ RS. Lain
STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan dari □ Wiraswasta □ Pegawai Negri □ Pegawai Swasta □ Pensiunan
□ Tidak Bekerja □ Pelajar / Mahasiswa
2. Cara Pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi
3. Tinggal bersama □ Keluarga □ Orang Tua □ Anak □ Mertua
□ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhanan □ Panti Jompo
SPRITUAL
Agama □ Islam □ Protestan □ Khatolik □ Hindu
□ Budha □ Khonghuchu □ Lain – lain
ORIENTASI PADA PASIEN / KELUARGA
□ Ruangan Kamar □ Pengatur tempat tidur □ TV & Remote Kontrol □ Almari Pakaian
□ Sistem Bel □ Pengaman tempat tidur □ Thelephone □ Koran Untuk VIP Keatas
□ WC / Kamar Mandi
INFORMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
□ Perawat yang melakukan perawatan
□ Waktu Dokter Visit dan Konsul
□ Buku petunjuk Pasien
PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN MEDIS DIISI OLEH DOKTER
ANANESA

1. Keluhan utama ; ( mulai, lama, pencetus )

2. Riwayat Penyakit Dahulu : ( termasuk riwayat operasi )
3. Riwayat penyakit dalam keluarga :
4. Rriwayat Pekerjaan :
Apakah Pekerjaan Pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( mis : Kimia, Gas dll )
□ Tidak □ Ya, Sebutkan : __________________________________________________________
5. Riwayat Alergie : □ Tidak Ada : _________________________________________________________
□ Makanan : ___________________________________________________________
□ Obat : ___________________________________________________________
□ Tidak Tahu : ___________________________________________________________
□ Lain lain :____________________________________________________________
NO.REVISI : 2
Reaksi Berupa : ___________________________________________________________

1 dari 5
 RM 20.a

Jl. Pekulo Sukomukti No. 09

Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
b. Mata □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
c. THT □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
d. Leher □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
e. Mulut □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
f. Jantung dan Pembuluh Darah □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
g. Thorax, Paru –paru dan Payudara □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
h. Abdomen □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
i. Kulit dan Sistim Limpatik □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
j. Tulang belakang dan Anggota Tubuh □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
k. Sistem Syaraf □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
l. Genitalia, Anus dan Rektum □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________
m. Status Lokasi □ Normal □ Tidak Normal, Jelaskan : ________________

2. Diagnosa Kerja
3. Diagnosa Banding
4. Perencanaan Pelayanan :
Penatalaksanaan / Pengobatan :
Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda Tangan Dokter
pemeriksaan
Tanggal :

Pukul : Nama:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIISI OLEH PERAWAT

RIWAYAT KESEHATAN

1. Diagnosa Masuk : ___________________________________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan sekarang ( alasan Masuk RS / Keluhan utama ) : ________________________________
__________________________________________________________________________________________
_
3. Keluhan Nyeri : □ Tidak ada □ Ada dilakukan Pengkajian Nyeri ( RM/009/011 )
4. Pernah di rawat □ Ya, Kapan : __________________________ Diagnosa : ___________________________
□ Tidak
5. Obat dari rumah □ Tidak Ada □ Ada diserahkan ke Farmasi
6. Apakah anda pernah mendapatkan obat pengencer darah ( Aspirin, Heparin, Plavix )
□ Tidak □ Ya, Kapan dihentikan ? ______________________________________________________________
7. Apakah akhir – akhir ini anda bepergian ke daerah Endemic Malarria ( Lombok, NTT, Irian Jaya )
□ Tidak □ Ya, Kapan dihentikan ? ______________________________________________________________
RM 20.b
8. Riwayat Khemoterafi : □ Tidak □ Ya, Kapan : _____________________________________________ kali
9. Riwayat Radioterafi : □ Tidak □ Ya, Kapan : _____________________________________________NO.REVISIkali
:2

RIWAYAT PENYAKIT

2 dari 5
 Jl. Pekulo Sukomukti No. 09
Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547

1. Penyakit Jantung dan pembuluh darah : □ Tidak ada □ Ada □ Infark

□ Gangguan irama jantung □ Ya □ Tidak
□ Hipertensi
□ Stroke / CVA
□ Deep Vein Thrombosis
□ Lain – lain __________________________
2. Penyakit Saluran Pernafasan : □ Tidak ada □ Ada □ Asthma
□ TBC
□ Lain – lain _________________________
3. Penyakit infeksi : □ Tidak ada □ Ada □ Thypus
□ Gastro Enteritis
□Hepatitis □ A □B □C
□ lain – lain __________________________
4. Penyakit Endokrin : □ Tidak ada □ Ada □ Diabetes Melitus
□ Tyroid
□ lain – lain __________________________
5. Penyakit Ginjal & Saluran Kencing : □ Tidak ada □ Ada □ Penyakit Ginjal
□ On Dyalisis □ Ya □ Tidak
□Hepatitis □ A □B □C
□ lain – lain __________________________
6. Penyakit Hematologi : □ Tidak ada □ Ada □ Gangguan Perdarahan
□ Mudah Haematoma
□Pernah transfusi
□ Tidak □ Ya, Reaksi __________________
□ lain – lain __________________________
7. Lain – lain : □ Tidak ada □ Ada □ Haemoroid
□ Stoma
□Melena
□ Hematemesis
□ lain – lain
8. Riwayat ketergantungan : □ Tidak ada
□ Ada, berupa □ Obat – obatan □ Rokok □Alkohol
Sebutkan : ____________________________________________
9. Riwayat pembedahan / Pembiusan
Pernahkan pasien dioperasi □ Ya,Kapan : ___________ Operasi : ______________________
□ Tidak
Pernahkan ada masalah dengan operasi / pembiusan pasien □ Ya, Sebutkan : _______________________
□ Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
Suhu : .............. °C Nadi : ............. x / mnt □ Teratur □ Tidak Teratur □ Kuat □ Lemah
Tekanan Darah : ............. mmHg
2. Kesadaran :
GCS : E : ......... V : ........ M : ......... Refleks cahaya : ka ......... / ki .........
Ukuran Pupil : ka ........ mm / ki ........ mm
3. Rambut kepala : □ Bersih □ Kotor □ Kusam □ Rontok RM 20.c
4. Mata : □ Normal □ Sklera Icterik □ Bersekret □ Konjungtivitis anemis □ Katarak NO.REVISI : 2
5. Hidung : □ Tidak bermasalah □ Tersumbat □ Sekret ( + ) □ Epitaksis
Lanjutan PEMERIKSAAN FISIK

3 dari 5
 Jl. Pekulo Sukomukti No. 09
Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547

6. Mulut □ Bersih □ Kotor □ Berbau □ Mukosa kering □ Stomatitis

Bibir □ Normal □ Kering □ Sumbing
Lidah □ Bersih □ Kotor □ Hiperemik □ Putih □ Kering
Gigi □ Bersih □ Kotor □ Ompong □ Kawat Gigi □ Gogi Palsu

7. Telinga □ Bersih □ Kotor □Otitis media□Tinitus

8. Leher □Normal □Ada Benjolan□Kaku kuduk□Traceostomi
9. Dada □ Normal □ Bentuk Asimetris
Payudara □ Normal □ Ada benjolan Lokasi : ______________________________________________
10. Respirasi □ Normal □ Dyspnoe □ Rhoncie □ Whezing □ Cyanosis
□ Nyeri saat nafas □ Retraksi dada
Batuk □ Tidak ada □ Ada □ Tidak Produktif □ Produktif warna : __________________
11. Sirkulasi □ Normal □ Pusing □ sakit kepala □ Syncope □ Palpitasi
□ Cyanosis □ Nyeri dada □ Nyeri tungkai / betir
□ Edema, Lokasi : __________________________________________________________________
Capillary Refil □ Baik □ lambat
Ekstremitas □ Hangat □ Dingin □ Basah □ Kering
12. Gastro Intestinal □ Normal □ Kembung □ Accites □ Depas Muscular
□ Muaal □ Muntah
Benjolan / Massa □ Tidak ada □ Ada : Lokasi ; _______________________________________________
Defekasi □ Frekwensi : ______________________________________________________________
Terakhir Defekasi : __________________________________________________________________________
Konstifasi □ Tidak □ Ya □ Pemakaian obat pencahar : __________________________
Penambahan BB □ Tidak □ Ya kira – kira ....... kg / bulan / minggu
Nafsu makan □ Baik □ Kurang □ Tidak ada
13. Kuit □ Utuh □ Memar □ Kering □ Lembab □ Bersisik
□ Petechiae □ Pucat □ Icterik □ Kemerahan
Luka Gangren □ Tidak ada □ Ada Lokasi : _______________________________________________
Turgor □ Baik □ Sedang □ Jelek
14. Urinari □ Normal □ Inkontinensia □ Dysuria □ Nocturia □ Retensi
□ Hematuria □ Pyuria
15. Musculo Scletal □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kiposis

PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan□ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa Kontak
 Penciuman □ Normal □ Tidak
 Pendengaran □ Normal □Tulikanan / kiri □ Alat bantu dengar kanan / kiri
b. Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat di mengerti
c.Motorik
 Aktivitas sehari – hari □ Mandiri □ Bantuan Minimal
□ Bantuan Sebagian □Ketergantungan Total
RM 20.d
 Berjalan □ Tidak ada Kesulitan □Perlu Bantuan
□ Sering Jatuh □kelumpuhan NO.REVISI : 2

2. Seksual / Reproduksi
□ Wanita 4 dari 5
 Menstruasi □ Normal □ Tidak Teratur □ Belum Menstruasi □ Menopause
 Jl. Pekulo Sukomukti No. 09
Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547

□ Penggunaan alat Kontrasepsi Jenis : ____________________________________

 Apakah anda sedang hamil
Tanggal Menstruasi terakhir : ________________________________________________________________
□ Laki – laki :
Prostat □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah : __________________________________________
3. Status Psikologi : □ Tenang □ Cemas □ Marah □ Depresi
4. Status Mental : □ Kooperatif □ Pasien Tidak Kooperatif
□ Pasien gelisah atau delirium dan berontak
□ Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Restrain □ Tidak □ Ya lakukan Pengkajian Restrain ( RM/009/DIC )
5. Pola Tidur : □ Normal □ Sering Terbangun □ Insomnia
Penggunaan Obat Tidur □ tidak □ Ya : ________________________________________________
6. Perawatan Diri □ Mandiri □ Dengan bantuan □ Bantuan Penuh
7. Kebutuhan Pendidikan / Komunikasi :
a) Bicara □ Normal □ Gangguan Bicara
Serangan awal gangguan bicara Kapan ? : __________________
b) Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA
□ Akademi Perguruan Tinggi
c) Bahasa Sehari – hari □ Indonesia □ Daerah Sebutkan : _____________________________________
□ Inggris □ Lain –lain Sebutkan : ___________________________________
d) Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Mendengar
□ Demonstrasi □ Membaca □ Audio Visual / Gambar
e) Hambatan Belajar □ Tidak □ Ya □ Bahasa □ Motivasi Buruk □ Kesulitan Bicara
□ Kognitif □ Faktor Budaya □ Emosi
□ Hilang Memori □ Tidak Percaya diri
□ Masalah penglihatan □ Lain lain
f) Pasien atau keluarga Menginginkan Informasi Tentang □ Proses Penyakit □ Terafi atau Obat
□ Dan Lain – lain

9. Penggunaan Alat Medis : □ Tidak □ Ya □ Kateter Tanggal pasang : ______□ Infus Tanggal Pasang : ____
□ NGT Tanggal Pasang : ________ □ PEG Tanggal Pasang : ____
□ Port A Cath Tanggal Pasang : _____ Cystofis Tgl Pasang : ___
□ Lain – lain : ___________________________________________

5 dari 5