RM 28

NO.REVISI : 2

Jl. Pekulo Sukomukti No. 09
Kebaman Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Telp. (0333) 3911542, 081336061547
NO. RM :
NAMA PASIEN : ............................................................................... (L/P)
NO. RM : ...............................................................................
TANGGAL LAHIR : ..............................................................................

ASESMEN RESIKO JATUH TGL.

TANGGAL P S M P S M P S M P S M
INDIKATOR KRITERIA Skor Skor Skor Skor
< 3 tahun 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Umur
3 – 7 tahun 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
7 – 13 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
>13 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Penyakit Neurologi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Diagnosa yang memerlukan oksigenasi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Diagnosa
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Diagnosis Lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak dapat berotientasi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Berorientasi sebagian pada kemampuan diri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Gangguan Kognitif
Mampu berorientasi penuh pada kemampuan diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Riwayat jatuh sebelumnya atau ajtuh dari ranjang 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan di buaian 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Faktor Lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Pasien dapat berjalan bebas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pengaruh dari Kurun waktu 24 jam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pembedahan/ Kurun waktu 48 jam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
sedasi/ anestesi lebih dari 48 jam / tidak ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Penggunaan obat-obatan secara bersamaan : Sedative (kecuali 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pasien ICU yang tersedasi, hypnotic, barbiturat, phenothiazine,
Penggunaan Obat-
anti depresan, laxative, diuretic, narcotic)
obatan
salah satu penggunaan obat diatas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Penggunaan obat lain / tidak ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL SKOR

Resiko rendah , skor (7-11)

KESIMPULAN
Resiko tinggi, skor ( 12 atau lebih)
NAMA & PARAF PERAWAT
NB: lingkari angka yang sesuai pada kolom score, beri tanda centang pada kolom kesimpulan sesuai skor dan pada kolom intervensi yang
dilakukan
PENGELOLAAN RISIKO JATUH P S M P S M P S M P S M
Resiko jatuh rendah :
a. Petugas melakukan orientasi ruangan
b. Petugas memastikan bel ruangan dan telefon berfungsi dengan baik,
penerangan ruangan cukup dan roda tem pat tidur yang terkunci
c. Petugas memasang pengaman dengan baik
d. Petugas memonitor kebutuhan pasien termasuk meminta keluarga pasien
untuk selau berada disamping pasien dan mebghubungi petugas apabila
membutuhkan bnatuan
e. Petugas memberikan edukasi yang cukup mengenai alat bantu dan jalan
pasien dan hal lain untuk meminimalkan resiko jatuh
Resiko jatuh tinggi:
a. Petugas memasang gelang kuning

b. Petugas memasang tanda segitiga kuning pada bed pasien

c. Petugas menenmpatkan pasien diruang perawatan dekat nurse station

bila memungkingkan

d. Petugas memastikan alat bantu jalan yang sesuai yang tersedia di ruang
perawatan

e. Petugas memastikan lantai kamar mandi tidak licin dan pasien

menggunakan tempat duduk bila mandi
f. Petugas memastikan keluarga pasien untuk mendampingi pasien bila ke
kamar mandi jandan mengunci kamar mandi

g. Petugas lapor kepada dokter jaga

CATATAN ASUHAN PASIEN RESIKO JATUH ANAK