FORMULIR SCORE EARLY WARNING SISTEM

Waktu Nama : Tgl lahir: RM: Tgl masuk :

Tanggal:
Jam:
≥25 3
21-24 2
Respirasi 12-20 0
9-11 1
≤8 3
≥96 0
94-95 1
SpO2 92-93 2
≤91 3
% 0
≥39.1 2
38.1-39 1
Suhu 36.1-38 0
35-36 1
≤35.1 3
≥220 3
210 2
200 2
199 1
180 1
170 1
160 1
Tekanan darah 159 0
sistolik 140 0
130 0
111 0
101-110 1
91-100 2
≤90 3
80 3
70 3
140 3
≥131 3
130 2
111 2
101-110 1
100 0
HR 90 0
80 0
70 0
51-60 0
41-50 1
40 3
30 3
Sadar 0
Tiangkat (A)
Kesadaran
V/P/U 3
Total Skor EWS
Skor Nyeri
GDA
Urine
Frek. monitoring
Paraf perawat

TATALAKSANA

HIJAU , NILAI 0 KUNING , NILAI 1-4 ORANGE , NILAI 5-6 MERAH, NILAI >7

1. frekuensi monitoring tiap 1. menginstrusikan PPJP
12 (dua belas ) jam melakukan pengkajian ulang
2. Pasien dalam kondisi setiap 4 - 6 (empat sampai
stabil enam) jam .
2. Pengkajian ulang harus
1. PPJP harus memonitor tanda 1.
vital setiap 1 (satu) jam.
2. Pengkajian ulang harus 2.
dilakukan oleh PPJP dan
melaporkan ke dokter jaga.
PPJP harus memonitor tanda vital
setiap 15 menit-30 menit
Aktifkan code blue jika diperlukan
,tim code blue melakukan
tatalaksana kegawatan pasien,
 dilakukan PPJP. 3. Dokter jaga harus melaporkan 3. Dokter jaga menentukan rencana
3. PPJP melapor ke dokter jaga. ke DPJP dan memberikan perawatan pasien selanjutnya.
4. Dokter jaga menentukan instruksi tatalaksana pada 4. Dokter jaga melapor ke DPJP.
tindakan terhadap kondisi pasien tersebut.
pasien
5. pastikan kondisi pasien
tercatat di catatan
perkembangan pasien