Nama : (L/P)*

Tanggal Lahir :
RSUD KAB. SIDOARJO LRM 10.1 No. RM :
NIK :
LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SYSTEM DEWASA (USIA ≥ 16 TAHUN)
National Early Warning Score (NEWS)
Tanggal/ Jam
SKOR
PARAMETER
EWS **
≤8 3
9 - 11 1
Respiratory Rate
12 - 20 0
(RR)
21 - 24 2
≥ 25 3
≤91 3
92 - 93 2
Saturasi O2
94 - 95 1
≥96 0
≤83 3
84 - 85 2
86 - 87 1
***Saturasi O2 88 - 92 0
Pasien PPOK ≥93 on air 0
93-94 on oxygen 1
95-96 on oxygen 2
≥97 on oxygen 3
Penggunaan Alat Ya 2
O2 Tidak 0
≤90 3
91 - 100 2
Tekanan Darah
101 - 110 1
Sistolik
111 - 219 0
≥220 3
≤40 3
41 - 50 1
51 - 90 0
Nadi
91 - 110 1
111 - 130 2
≥131 3
Tingkat Alert 0
Kesadaran VPU 3
≤35,0 3
35,1 - 36,0 1
o
Suhu ( C) 36,1 - 38,0 0
38,1 - 39,0 1
≥39,1 2
∑ Skor NEWS

Paraf Petugas

Nama Petugas
Skor Klasifikasi Tatalaksana
0 Sangat Rendah Monitoring setiap 8 jam
Monitoring setiap 4 jam, bila skor NEWS tetap maka perawat lapor dokter
1-4 Rendah
jaga/ DPJP dan kaji ulang pasien
Monitoring setiap 1 jam. Perawat lapor dokter jaga/ DPJP bila ada
1-4 (ada merah
Rendah kenaikan skor, serta memutuskan apakah diperlukan peningkatan jenis
(skor 3) 1)
perawatan.
Monitoring setiap jam. Jika skor NEWS tetap, maka perawat/ dokter jaga
5-6 Sedang lapor DPJP kemungkinan dipertimbangkan ke perawatan dengan fasilitas
monitoring (HCU/ IPIT)
Monitoring secara kontinu (tiap 15 menit). Perawat/ dokter jaga melapor ke
≥7 Tinggi DPJP. Aktivasi tim code blue. Pertimbangkan untuk memindahkan ke
ruang IPIT
*Coret salah satu Rev.00.2019
**Isi skor NEWS dengan menggunakan angka ( 0 - 3)
***Khusus Saturasi O2 pasien PPOK