RM 04/01/RI/23

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK

AREN KOTA TANGERANG SELATAN No. RM :
Jl. Pondok Betung, Kec. Pondok Aren, Nama Pasien :
Kota Tangerang Selatan - 15221 Tanggal Lahir :
e-mail : rsud.pondokaren@gmail.com Jenis Kelamin : L / P
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

LEMBAR OBSERVASI
NASIONAL EARLY WARNING SYSTEM
Tanggal
Tanda – tanda
vital
Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score EWS
≥ 25 3
21 - 24 2
Pernafasan 12 – 20 0
9 – 11 1
≤8 3
≥ 95 0
94-95 1
Saturasi O2
92 – 93 2
≤ 91 3
Oksigen Ya 2
Tambahan Tidak 0
≥ 39,1°C 2
38,1 – 39°C 1
Temperatur 36,1 – 38°C 0
35 – 36°C 1
≤ 35°C 3
≥ 220 3
111 – 219 0
Tekanan Darah
101 – 110 1
Sistole
91 - 100 2
≤ 90 3
≥ 131 3
111 – 130 2
91 – 110 1
Laju Jantung
51 – 90 0
41 – 50 1
≤ 40 3
Tingkat A 0
Kesadaran V P or U 3
Total Score
TTD Petugas
Keterangan Tingkat Kesadaran :
A (Alert) Sadar Penuh P (Pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
V (Verbal) Berespon dengan kata – kata U (Unrespon)
Keterangan :
1. Nilai 0 evaluasi / shift / 8 Jam
2. Nilai 1 – 4 Katim / PJ shift intervensi ulang setiap 4 – 6 jam
3. Nilai 5 – 6 atau salah satu parameter bernilai 3, katim / pj shift lapor DPJP, dokter jaga bangsal, nilai setiap 1 jam, jika diperlukan
HCU atau sesuai indikasi
4. Jika nilai > 7 pasien siapkan masuk ruang ICU, Lapor dokter jaga bangsal, konsultasikan ke DPJP, dan edukasi keluarga pasien
untuk ICU