KUESIONER

Tanggal Pengisian :
Jenis Kelamin :
Usia :
PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui tentang 7. Apakah anda setuju penularan
Infeksi Menular Seksual? Infeksi Menular Seksual dapat
A. ya B. tidak melalui berciuman?
A. setuju
2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular B. tidak setuju
Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes 8. Sumber informasi seks
B. Gonoroe anda?(Jawaban boleh >1)
C. Sifilis A. Teman
D. HIV/AIDS B. Pacar
E. Tidak tahu C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah
3. Apakah anda mengetahui cara porno)
penularan Infeksi Menular E. Sekolah
Seksual?
A. ya B. tidak 9. Makna kehilangan keperawanan
menurut anda?
4. Jika YA, bagaimana cara penularan A. Tidak berpengaruh, hanya
infeksi menular seksual?(jawaban symbol saja
boleh >1) B. Hidup enggan mati tak mau
A. Berciuman C. Kehilangan masa depan
B. Hubungan seksual D. Mengikuti tren
C. Jarum Suntik E. Tidak tahu
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu 10. Definisi tidak perawan menurut
anda?
5. Apakah anda setuju penularan A. Sudah melakukan
infeksi menular seksual melalui hubungan seks
hubungan seksual berganti-ganti B. Sudah menikah
pasangan? C. Masturbasi
A. setuju D. Tidak berdarah saat
B. tidak setuju malam pertama
E. Tidak tahu
6. Apakah anda setuju kondom dapat
mencegah penularan infeksi 11. Makna hubungan seksual menurut
menular seksual? anda?
A. setuju A. Berpegangan tangan
B. tidak setuju B. Melakukan hubungan intim
C. Berpelukan

53
 54

D. Berciuman 20. Menurut anda apakah perlu

E. Tidak tahu dilakukan penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi di sekolah-
SIKAP sekolah?
A. Ya B. tidak

12. Menurut anda apakah

bacaan/gambar/film porno dapat PERILAKU
menambah pengetahuan tentang
seks? 21. Apakah anda pernah melakukan
A. ya B. tidak hubungan seksual?
A. ya B. tidak
13. Menurut anda apakah
membicarakan tentang kesehatan 22. Jika YA (pada No 21), Pada umur
reproduksi adalah hal yang tabu? berapa anda pertama kali
A. ya B. tidak melakukan hubungan seksual?
A. <12 tahun
14. Menurut anda apakah B. 12-14 tahun
memperkenalkan alat kontarsepesi C. 14-16 tahun
pada remaja berarti mengijinkan D. 16-18 tahun
free sex? E Tidak Tahu
A. ya B. tidak
23. Jika YA (pada No 21), dimana anda
15. Menurut anda apakah hamil pra pertama kali melakukan hubungan
nikah bukanlah hal yg memalukan? seksual?
A. ya B. tidak A. Rumah
B. Mobil
16. Menurut anda apkah aborsi lebih C. Kos
baik daripada menangung malu D. Hotel
karena hamil pra nikah? E. Tidak tahu
A. ya B. tidak

17. Menurut anda apakah laki- 24. Apakah anda pernah terkena
laki/perempuan harus menjaga penyakit meluar seksual?
keperjakaan/keperawanannya? A. Ya B. tidak
A. ya B. tidak
25. Jika YA (pada No 24) apakah anda
18. Setujukah anda tayangan TV atau pernah memeriksakan diri ke
media lainnya cukup berperan dokter berkaitan dengan infeksi
dalam menigkatnya jumlah remaja menular seksual?
yang melakukan hubungan seksual A. Ya B.Tidak
sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju

19. Apakah kurikulum di sekolah

sudah cukupuntuk meberikan
pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi?
A. Ya B.Tidak
 54

28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan

anda tidak melakukan
pengobatan?
A. Tidak ada biaya
B. Malu
C. Karena penyakit ini bisa
sembuh sendiri
D. Takut ketahuan orang tua
E. Tidak tahu
 LAMPIRAN II

FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA

56
57