Lampiran 5

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN SIKAP
REMAJA TERHADAP PENYAKIT MENULAR SEKSUAL DI
SMAN 1 KREMBUNG SIDOARJO TAHUN 2017

I. Karakteristik Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Kelas :

Petunjuk : Berilah tanda cross () pada item jawaban yang anda pilih !

II. Sumber Informasi

Apakah anda pernah memperoleh informasi mengenai penyakit menular

seksual ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah

III. Pengetahuan tentang Penyakit Menular Seksual

1. Apakah yang dimaksud dengan hubungan seksual pranikah ?

a. Melakukan hubungan seksual sebelum menikah dan dilakukan oleh
orang yang belum pubertas
b. Melakukan hubungan seksual dengan orang yang baru saja dikenalnya
c. Hubungan seksual yang dilakukan sebelum adanya proses ikatan
perkawinan yang sah menurut hukum dan agama

2. Risiko atau dampak fisik apakah yang timbul akibat hubungan seksual
pranikah ?
a. Penyakit menular seksual (PMS), Kehamilan yang tidak diinginkan
(KTD)
b. Kemandulan
c. Rasa sakit yang kronis

3. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Menular Seksual ?

a. Penyakit yang menyerang pada alat kelamin perempuan atau laki-laki
b. Suatu infeksi atau penyakit yang kebanyakan ditularkan melalui
hubungan seksual
c. Penyakit yang banyak ditularkan oleh remaja dengan pola hidup yang
kurang peduli dengan kebersihan diri dan lingkungannya
 4. Merupakan Penyakit Menular Seksual yang sangat berbahaya adalah ?
a. Gonorrhoea (kencing nanah), Sifilis (raja singa)
b. Candidiasis (jamur), Keputihan
c. HIV/AIDS

5. Apakah setiap Penyakit Menular Seksual memiliki gejala ?

a. Terkadang, penyakit menular seksual tidak menunjukkan gejala sama
sekali dan dapat bersifat asymptomatic (tidak memiliki gejala)
b. Pasti, dengan ciri khas gejala yang muncul yaitu selalu menyarang alat
kelamin
c. Belum tentu, tergantung penyakitnya

6. Bagaimana seseorang dapat terkena Penyakit Menular Seksual ?

a. Melalui transfusi darah
b. Duduk bersebelahan, berjabat tangan, berbicara hingga berpelukan
dengan penderita PMS
c. Melakukan hubungan seksual yang tidak aman (tidak menggunakan
alat pelindung)

7. Apa akibat buruk Penyakit Menular Seksual bagi seseorang ?

a. Infeksi yang menyebar serta komplikasi berbagai penyakit dalam
tubuh, sehingga kualitas hidup dan masa depan menjadi buruk
b. Gangguan psikologis (cemas, takut, perasaan berdosa hingga depresi)
c. Mengganggu dan merugikan kehidupan orang lain

8. Apa yang seharusnya dilakukan agar dapat terhindar dari Penyakit

Menular Seksual ?
a. Tidak perlu berulang-ulang melakukan hubungan seksual dengan
lawan jenis/pacar
b. Hindari hubungan seksual yang tidak aman atau berisiko dan
senantiasa menjaga kebersihan organ reproduksi
c. Kepercayaan dan kesetian terhadap pasangan satu sama lain sangat
diperlukan dalam hal ini

9. Dari pernyataan di bawah ini, hal apa yang dapat membahayakan

kesehatan reproduksi ?
a. Mimpi basah/Menstruasi
b. Hubungan seksual pranikah (intim), oral seksual, dan anal seksual
c. Pacaran dilengkapi dengan sentuhan pegangan tangan, berciuman,
meraba tubuh lawan jenis, bersentuhan pada organ vital hingga
masturbasi (onani)

IV. Sikap terhadap Penyakit Menular Seksual

Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih !

Keterangan :
S : Setuju N : Ragu-ragu TS : Tidak setuju

No PERNYATAAN S N TS
.
1 Melakukan hubungan seksual dengan lawan jenis/pacar
walaupun hanya sekali, dapat terkena Penyakit Menular
Seksual
2 Seorang remaja tidak akan mengalami kemandulan
apabila sering melakukan hubungan seksual.
3 Seks boleh dilakukan oleh seorang remaja sebagai salah
satu ekspresi cinta dan kasih sayang yang tulus kepada
lawan jenis/pacarnya.
4 Tidak perlu mencampuri urusan dan menghalangi
teman yang aktif dalam perilaku seksual.
5 Bertanya/berkonsultasi serta memperbanyak informasi
kesehatan merupakan tindakan yang tepat dalam
mengatasi dan menghindari masalah kesehatan
reproduksi.
6 Seseorang yang melakukan hubungan seksual di luar
nikah adalah orang yang telah berbuat dosa maupun
suatu kesalahan yang melanggar norma dan istiadat
yang berlaku di masyarakat.