LAMPIRAN I

KUESIONER
Tanggal Pengisian :
Jenis Kelamin :
Usia :

PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi Menular Seksual?
A. ya B. tidak

2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)

A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu

3. Apakah anda mengetahui cara penularan Infeksi Menular

Seksual?
A. ya B. tidak

4. Jika YA, bagaimana cara penularan infeksi menular seksual?(jawaban boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu

5. Apakah anda setuju penularan infeksi menular seksual melalui hubungan seksual berganti-ganti
pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju

6. Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual?
A. setuju
B. tidak setuju

7. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju

8. Sumber informasi seks anda?(Jawaban boleh >1)

A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah porno)
E. Sekolah

9. Makna kehilangan keperawanan menurut anda?

 A. Tidak berpengaruh, hanya symbol saja
B. Hidup enggan mati tak mau
C. Kehilangan masa depan
D. Mengikuti tren
E. Tidak tahu

10. Definisi tidak perawan menurut anda?

A. Sudah melakukan hubungan seks
B. Sudah menikah
C. Masturbasi
D. Tidak berdarah saat malam pertama
E. Tidak tahu

11. Makna hubungan seksual menurut anda?

A. Berpegangan tangan
B. Melakukan hubungan intim
C. Berpelukan
53 54
D. Berciuman
E. Tidak tahu

SIKAP
12. Menurut anda apakah bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan tentang seks?
A. ya B. tidak

13. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya B. tidak

14. Menurut anda apakah memperkenalkan alat kontarsepesi pada remaja berarti mengijinkan free
sex?
A. ya B. tidak

15. Menurut anda apakah hamil pra nikah bukanlah hal yg memalukan?
A. ya B. tidak

16. Menurut anda apkah aborsi lebih baik daripada menangung malu karena hamil pra nikah?
A. ya B. tidak

17. Menurut anda apakah lakilaki/perempuan harus menjaga keperjakaan/keperawanannya?

A. ya B. tidak

18. Setujukah anda tayangan TV atau media lainnya cukup berperan dalam menigkatnya jumlah
remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju

19. Apakah kurikulum di sekolah sudah cukupuntuk meberikan pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi?
A. Ya B.Tidak

20. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di
sekolahsekolah?
A. Ya B. tidak
PERILAKU
21. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?
A. ya B. tidak

22. Jika YA (pada No 21), Pada umur berapa anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
A. <12 tahun
B. 12-14 tahun
C. 14-16 tahun
D. 16-18 tahun
E Tidak Tahu
23. Jika YA (pada No 21), dimana anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
A. Rumah
B. Mobil
C. Kos
D. Hotel
E. Tidak tahu

24. Jika YA (pada No 21), apakah ketika anda melakukan hubungan seksual anda memakai alat
kontrasepsi?
A. ya B. tidak

25. Jika YA (pada No 25), alat kontarasepsi apa yang anda gunakan?
A. Kondom
B. Spiral
C. Suntikan
D. Pil
E. Tidak tahu

26. Apakah anda pernah terkena penyakit meluar seksual?

A. Ya B. tidak

27. Jika YA (pada No 26) apakah anda pernah memeriksakan diri ke dokter berkaitan dengan
infeksi menular seksual?
A. Ya B.Tidak
54

28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan anda tidak melakukan pengobatan?
A. Tidak ada biaya
B. Malu
C. Karena penyakit ini bisa sembuh sendiri
D. Takut ketahuan orang tua
E. Tidak tahu
 LAMPIRAN II

FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA

56 57