KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR LINGKUNGAN SOSIAL PERILAKU

REPRODUKSI REMAJA DENGAN PERNIKAHAN USIA MUDA
DI KELURAHAN SAMPARA KABUPATEN KONAWE

Kuesioner ini dibuat untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan

penelitian yang berjudul Hubungan Antara Faktor Lingkungan Sosial Perilaku
Reproduksi Remaja Dengan Pernikahan Usia Muda di Kelurahan Sampara
Kabupaten Konawe.
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Jawablah pertanyaan dengan sebenar-benarnya.
2. Beri tanda centang () pada jawaban yang Anda pilih.
3. Terima kasih atas bantuan Anda.

A. Karakteristik Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :

B. Pendidikan Orang Tua

1. Apakah orang tua Anda termasuk dalam kategori pasangan yang
melakukan pernikahan pada usia muda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah orang tua Anda pernah memberikan informasi atau pendidikan
seks dan kesehatan reproduksi kepada Anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tingkat sekolah orangtua Anda?
a. SD/SMP
b. SMA/Perguruan Tinggi

C. Asal Sekolah Pacar

1. Apakah pacar Anda (suami Anda sekarang) satu sekolah dengan Anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di sekolah Anda terdapat banyak kasus siswa/siswi yang
melakukan pernikahan usia muda?
a. Ya
b. Tidak
 3. Apakah pihak sekolah Anda pernah melakukan/memberikan pendidikan
seks dan kesehatan reproduksi kepada para siswa/siswi?
a. Ya
b. Tidak

D. Teman Sebaya
1. Apakah Anda memiliki teman dekat semasa sekolah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah teman dekat Anda memiliki pergaulan yang bebas?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah teman dekat Anda pernah mengajak anda untuk melakukan
pernikahan pada usia muda?
a. Ya
b. Tidak

E. Pernikahan Usia Muda

1. Apakah ibu pada hamil pertama, ibu berusia 20?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke no. 3)

2. Jika ya, apakah ibu pernah mengalami gejala pembengkakkan pada

trimester 1 ketika ibu hamil?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Apakah ibu menikah akibat dari faktor keluarga atau adat atau keinginan
ibu sendiri?
a. Faktor keluarga
b. Budaya dan adat sekitar
c. Keinginan sendiri?
4. Apakah ibu mengetahui dampak yang ditimbulkan akibat pernikahan usia
muda?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
5. Apakah ibu mengetahui penyakit yang akan timbul bila menikah pada usia
muda?
a. Tahu
b. Tidak Tahu