KUESIONER

PENJELASAN PENELITIAN

Saya :
PUTRI DARATAMA
Mahasiswa S1 keperawatan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Faktor-faktor yang berhubungan

dengan Pernikahan usia remaja di Wilayah Kerja Puskesmas Cisayong Kabupaten
Tasikmalaya” penelitian menggunakan penelitian kuantitatif dengan metode
analitik. Bersama ini ada beberapa hal yang ingin saya sampaikan sebagai berikut:
1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui lebih dalam mengenai faktor-
faktor yang berhubungan dengan Pernikahan usia remaja
2. Kegiatan yang dilakukan untuk mendapatkan informasi dengan menggunakan
kuesioner.
3. Manfaat penelitian ini adalah dapat dijadikan bahan pengembangan riset
keperawatan terutama yang terkait dengan kesehatan reproduksi remaja.
4. Kegiatan akan dilakukan oleh peneliti sendiri dengan mengisi lembar isian
menggunakan kuisioner yang diisi oleh responden.
5. Pada penelitian ini tidak ada perlakuan terhadap responden. Responden hanya
menyetujui bahwa dirinya akan dijadikan responden dalam penelitian ini.
6. Semua data yang berhubungan dengan responden terjaga kerahasiaannya.
7. Pelaporan hasil penelitian ini akan menggunakan kode responden dan bukan
nama sebenarnya.

Peneliti,

PUTRI DARATAMA
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya menyatakan bahwa :

1. Saya telah membaca informasi dan mendengarkan penjelasan penelitian dari
peneliti tentang tujuan, manfaat dan prosedur penelitian dan saya memahami
penjelasan tersebut.
2. Saya mengerti bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak- hak saya sebagai
responden.
3. Saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi jika suatu saat saya
merasa keberatan atau ada hal yang membuat saya tidak nyaman dan tidak
dapat melakukannya.
4. Saya memahami bahwa hasil kuesioner akan disimpan oleh peneliti dan
peneliti hanya akan menggunakannya untuk keperluan penelitian ini
5. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan kami menjadi partisipan sangat
besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu pengetahuan terutama ilmu
keperawatan.
Dengan pertimbangan tersebut, saya memutuskan secara sukarela tanpa ada
paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya
buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.

Tasikmalaya, .................2018

(…………………………..……)
 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERNIKAHAN
USIA REMAJA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS CISAYONG
A. Identitas Responden
Kode Responden : (Diisi oleh peneliti)

Nama : …………………………

Jenis kelamin : …………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………

B. MENIKAH USIA REMAJA

1. Apakah anda sudah menikah?
Ya
Tidak
2. Jika Ya, pada usia berapa tahun saat menikah? ……………

C. PENDAPATAN ORANG TUA

Pekerjaan Orang tua : …………………………
Berapa pendapatan Orang tua/bln : Rp……………………..

D. PENGETAHUAN TENTANG PERNIKAHAN USIA REMAJA

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Bacalah Pertanyaan dengan seksama
b. Beri tanda cakra (X) pada pilihan yang anda anggap paling benar
c. Jawaban yang di pilih hanya satu untuk setiap pertanyaan
1. Apa yang dimaksud dengan pernikahan usia remaja?
a. Pernikahan yang dilaksanakan pada usia muda yakni kurang dari 20
tahun
b. Pernikahan yang dilakukan di atas usia 25 tahun
c. Pernikahan yang dilakukan pada usia 35 tahun
2. Apa yang dimaksud dengan pernikahan?
a. Proses ikatan batin antara suami dan istri
b. Prosesi penyatuan antara laki-laki dan perempuan yang berbeda dalam
satu arena yang di sebut rumah tangga, dengan akad sebagai kunci
syahnya pernikahan
c. Proses terbentuknya keluarga
3. Berapa batasan usia menikah?
a. Diatas usia 20 tahun
b. Antara 12-15 tahun
c. Antara 15-18 tahun
4. Berapakah usia yang tepat untuk hamil menurut kesehatan?
a. Antara 15-20 tahun
b. Antara 35-40 tahun
c. Antara 25-35 tahun
5. Pernikahan usia remaja akan berdampak kepada
a. Ibu dan bayi
b. Masyarakat
c. Guru
6. Apa yang dimaksud dengan risiko kehamilan?
a. Kehamilan yang normal
b. Suatu kehamilan yang memiliki risiko lebih besar dari biasanya.
c. Kondisi kehamilan yang terjadi seperti biasanya
7. Apa saja risiko/akibat yang akan terjadi jika wanita menikah pada usia di
usia muda?
a. Dampak kejiwaan/psikologis, fisik, kehidupan sosial dan hukum
b. Dampak pada fisik saja
c. Dampak pada hukum saja
 8. Di bawah ini adalah risiko yang akan terjadi pada wanita yang menikah di
usia muda yaitu?
a. Perdarahan saat hamil saja
b. Anemia saja
c. Kurang darah/anemia, perdarahan, risiko terjadi kematian ibu dan risiko
terkena kanker leher rahim
9. Di bawah ini adalah risiko yang akan terjadi pada bayi yang dilahirkan dari
wanita yang menikah di usia muda?
a. Kurang darah/anemia
b. Bayi lahir kecil dan kemungkinan terjadi kematian bayi
c. Perdarahan pada saat hamil dan melahirkan
10. Menurut ibu persalinan akan berisiko tinggi jika terjadi pada usia….
a. Kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun
b. Diatas 25 tahun
c. Usia 23 tahun
11. Perempuan yang menikah di bawah usia 20 tahun berisiko terkena kanker...
a. Kanker darah
b. Kanker paru-paru
c. Kanker leher rahim
12. Menjadi pendiam, tidak mau bergaul dan bahkan bisa menjadi gila adalah
salah satu dampak psikologis/kejiwaan dari………
a. Menikah di usia muda
b. Menikah di usia tua
c. Menikah sirih
13. Kelainan pada ibu maupun janin saat hamil di usia muda dikarenakan.......
a. Ibu masih muda
b. Tubuh ibu sudah matang dan siap dilewati bayi
c. Tubuh ibu belum cukup matang dan siap dilewati bayi
 14. Menikah di usia muda telah melanggar terhadap…..
a. Hukum (Undang-Undang Pernikahan)
b. Tata tertib
c. Peraturan Daerah
15. Kondisi mental yang tidak siap menerima kehamilan akan berisiko
terjadi……
a. Aborsi dan kematian janin
b. Bayi lahir normal
c. Bayi lahir dengan operasi

E. DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Bacalah Pertanyaan dengan seksama
b. Beri tanda chek list (√) pada kolom yang telah disediakan yang anda
anggap paling benar
c. Jawaban yang di pilih hanya satu untuk setiap pertanyaan
Kadang- Tidak
Pertanyaan Selalu
kadang pernah
1. Apakah orang tua menganjurkan
ibu untuk menikah di usia muda.
2. Apakah keluarga ibu memberikan
dukungan dan semangat untuk
menikah di usia muda
3. Apakah orang tua senantiasa
memberikan penjelasan mengenai
menikah di usia muda
4. Apakah orang tua menganjurkan
ibu untuk putus sekolah dan lebih
baik menikah
5. Apakah orang tua merasa malu
jika ibu belum menikah
 Kadang- Tidak
Pertanyaan Selalu
kadang pernah
6. Apakah orang tua ibu
berkeyakinan bahwa menikah pada
usia 20 tahun ke atas sudah terlalu
tua
7. Apakah orang tua ibu berpendapat
bahwa menikah di usia muda itu
wajar
8. Apakah orang tua menjodohkan
ibu dengan pilihan mereka
9. Apakah keluarga ibu turut
mendukung penuh dalam
mempersiapkan pernikahan di usia
muda
10. Apakah orang tua ibu berpendapat
bahwa dengan menikah di usia
muda dapat mengurangi beban
keluarga
11. Apakah orang tua menikahkan ibu
di usia muda karena sudah menjadi
kebiasaan di lingkungan keluarga
12. Apakah orang tua ibu berpendapat
bahwa lama berpacaran hanya
akan menambah dosa
13. Apakah orang tua menganjurkan
ibu menikah di usia muda karena
ingin cepat-cepat mempunyai cucu
14. Apakah orang tua ibu berpendapat
bahwa dengan menikah, hidup
akan mandiri (tidak bergantung
pada orang tua)
15. Apakah orang tua menikahkan ibu
 Kadang- Tidak
Pertanyaan Selalu
kadang pernah
karena ada lelaki yang sudah siap
mengajak ibu menikah
16. Apakah orang tua ibu berpendapat
bahwa setelah ibu menstruasi
adalah waktu yang tepat untuk
menikah
 KISI-KISI INSTRUMEN PENELITIAN

No Pertanyaan Jumlah soal Nomor soal

1 Pengetahuan
a. Pengertian 2 1-2
b. Usia pernikahan 2 3-4
c. Dampak 11 5-15
Jumlah 15
2 Dukungan Keluarga
a. Emosional 9 1,2,4,5,6,8,9,13,15
b. Informatif 7 3,6,7,10,12,14,16
Jumlah 15