Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 55

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi DIII Kebidanan Akademi Kebidanan Sari Mulia Banjarmasin di TA 2011/2012 dengan judul Hubungan Pemberian Pendidikan Seks Terhadap Perilaku Seksual Remaja di SMAN 2 Banjarmasin Tahun 2012. Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat bagi pengembangan ilmu kebidanan. Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Banjarmasin, 2012 Responden

Lampiran

Kisi-kisi Kuesioner No 1 Variabel Yang Diteliti Pendidikan Seks No. Urut Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Perilaku Seksual Remaja

Lampiran

KUESIONER HUBUNGAN PENDIDIKAN SEKS TERHADAP PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI SMAN 2 BANJARMASIN TAHUN 2012 I. Identitas 1. No. Absen 2. Umur : :

3. Jenis kelamin : 4. Kelas/jurusan : 5. Pernahkah anda mendapat pendidikan atau informasi tentang seks? a. Pernah Boleh lebih diisi lebih dari satu! a. Saudara/keluarga b. Orang tua c. Teman d. Pacar f. Koran/buku/majalah g. Radio/tv/internet h. BKKBN/Dinkes i. LSM b. Tidak Pernah 6. Jika pernah darimana sumber informasi yang anda peroleh?

e. Lingkungan Sekolah: Guru/pepustakaan j. Lainnya II. Petunjuk a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab pertanyaan. b. Kuesioner ini tidak berpengaruh pada nilai akademis anda. c. Untuk kelancaran penelitian, mohon diisi jawaban sesuai dengan pengetahuan anda, tidak perlu bertanya kepada teman. Jawab dengan jujur apa adanya. d. Kerahasiaan anda akan tetap kami jaga.

Lampiran

A. Pendidikan Seks No. 1. Pertanyaan Pernahkah anda diberitahu tentang perubahan yang terjadi pada masa pubertas. Misalnya: pada anak wanita pembesaran payudara dan pada anak laki-laki pembesaran suara ? a. Ya, siapakah yang memberitahunya?.................................................. 2. b. Tidak Apakah anda pernah mendapatkan informasi mendasar tentang permasalahan seksual. Misalnya: proses tubuh seperti proses terjadinya kehamilan dan kelahiran ? a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?........................................... 3. b. Tidak Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang organ reproduksi dan fungsinya. Misalnya: vagina berfungsi sebagai saluran keluarnya menstruasi dan penis selain sebagai saluran buang air kecil juga berfungsi sebagai saluran keluarnya sperma. a. Ya, darimana/ siapa informasi tersebut?......................................... 4. b. Tidak Apakah anda pernah mendapat informasi tentang hal apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan di depan umum. Misalnya: tidak boleh menggunakan pakaian minim / tipis saat berada diluar rumah? a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?............................................ 5. b. Tidak Apakah pendidikan seks dapat mencegah terjadinya perilaku seks bebas? a. Ya, apakah alasannya?......................................................................... 6. b. Tidak Menurut anda apakah pendidikan seks harus diketahui oleh setiap remaja? a. Ya, apa alasannya?............................................................................. 7. b. Tidak Apakah orang tua anda selalu menasehati anda dalam bergaul dengan lawan jenis?

Lampiran

a. Ya 8. b. Tidak Apakah anda membatasi diri dalam bergaul dengan lawan jenis? a. Ya, apa alasannya?.............................................................................. 9. b. Tidak Apakah anda pernah mengikuti seminar tentang kesehatan reproduksi? a. Ya, apakah topiknya?.......................................................................... 10. b. Tidak Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang bahaya aborsi (pengguguran kandungan)? a. Ya, sebutkan apa bahaya aborsi!........................................................ 11. b. Tidak Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang penyakit kelamin? a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?........................................... 12. b. Tidak Apakah orang tua anda pernah menjelaskan tentang bahaya seks bebas? a. Ya, sebutkan apa bahayanya?............................................................ b. Tidak

B. Perilaku Seksual Remaja No 1 2 3 Perilaku yang pernah anda lakukan: Membaca buku porno Menonton film/video porno Mengkhayal/memikirkan fantasi seks Ya Tidak

Lampiran

4 Melakukan onani/masturbasi 5 Berpelukan dengan lawan jenis 6 Berciuman pipi 7 Berciuman bibir, hingga leher dan dada 8 Meraba-raba bagian tubuh lawan jenis 9 Melakukan petting Sumber : Dimodifikasi dari hasil penelitian Fitriani dengan judul Hubungan Pendidikan Seks dengan Perilaku Seksual pada remaja di SMK PRAYATNA-1 Medan Tahun 2011.