Anda di halaman 1dari 2

KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN

UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG

NAMA IBU : NAMA IBU : NAMA IBU : NAMA IBU :


UMUR : UMUR : UMUR : UMUR :
NAMA SUAMI : NAMA SUAMI : NAMA SUAMI : NAMA SUAMI :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

HPHT : HPHT : HPHT : HPHT :


TP : TP : TP : TP :
STATUS : G ... P ... A ... STATUS : G ... P ... A ... STATUS : G ... P ... A ... STATUS : G ... P ... A ...
GOL. DARAH : GOL. DARAH : GOL. DARAH : GOL. DARAH :
JENIS RESIKO : JENIS RESIKO : JENIS RESIKO : JENIS RESIKO :

KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN
UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG UPTD PKM PUSPAHIANG

NAMA IBU : NAMA IBU : NAMA IBU :


NAMA IBU :
UMUR : UMUR : UMUR :
UMUR :
NAMA SUAMI : NAMA SUAMI : NAMA SUAMI :
NAMA SUAMI :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
ALAMAT :

HPHT : HPHT : HPHT :


HPHT :
TP : TP : TP :
TP :
STATUS : G ... P ... A ... STATUS : G ... P ... A ... STATUS : G ... P ... A ...
STATUS : G ... P ... A ...
GOL. DARAH : GOL. DARAH : GOL. DARAH :
GOL. DARAH :
JENIS RESIKO : JENIS RESIKO : JENIS RESIKO :
JENIS RESIKO :

Anda mungkin juga menyukai