Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS MONANO PUSKESMAS MONANO PUSKESMAS MONANO

NAMA : NAMA :
NAMA :
UMUR : UMUR :
UMUR :
KELAMIN : KELAMIN :
KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
ALAMAT :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
HARI/TANGGAL :

UGD : UGD :
UGD :
OBAT : OBAT :
OBAT :
BHP : BHP :
BHP :
TIND.SEDERHANA : TIND.SEDERHANA :
TIND.SEDERHANA :
TIND.KECIL : TIND.KECIL :
TIND.KECIL :
TIND.SEDANG : TIND.SEDANG :
TIND.SEDANG :
TIND.BESAR : TIND.BESAR :
TIND.BESAR :
TIND.KHUSUS : TIND.KHUSUS :
TIND.KHUSUS :
INFUS SET : INFUS SET :
INFUS SET :
VER : VER :
VER :
PERS.NORMAL : PERS.NORMAL :
PERS.NORMAL :
MANUAL PLASENTA : MANUAL PLASENTA :
MANUAL PLASENTA :
TRANSFORTASI MOBIL AMBULANCE : TRANSFORTASI MOBIL AMBULANCE :
TRANSFORTASI MOBIL AMBULANCE :
-5 KM Pertama (PP) : -5 KM Pertama (PP) :
-5 KM Pertama (PP) :
-Lanjutan (PP) : -Lanjutan (PP) :
-Lanjutan (PP) :
JUMLAH : JUMLAH :
JUMLAH :

MENGETAHUI YANG MEMBAYAR MENGETAHUI YANG MEMBAYAR


MENGETAHUI YANG MEMBAYAR KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai