MAKMUR MAKMUR
No POLISI : No POLISI :
TANGGAL : TANGGAL :
KONSUMEN : KONSUMEN :
BRUTO : BRUTO :
TARRA : TARRA :
NETTO : NETTO :
POTONGAN : POTONGAN :
Total Rp = Total Rp =
TANGGAL : TANGGAL :
KONSUMEN : KONSUMEN :
BRUTO : BRUTO :
TARRA : TARRA :
NETTO : NETTO :
POTONGAN : POTONGAN :
Total Rp = Total Rp =