PEMERINTAH KABUPATEN SIGI PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS KALEKE PUSKESMAS KALEKE

KECAMATAN DOLO BARAT KECAMATAN DOLO BARAT
JL. Poros Palu Bangga KM 17 JL. Poros Palu Bangga KM 17

KARTU PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN KARTU PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

Tanggal : Tanggal :
Nama catin pria : Nama catin wanita :
Tempat Tgl Lahir : Tempat Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
NIK : NIK :

JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

TTV : TD: mmHg Respirasi : x/mnt TTV : TD: mmHg Respirasi : x/mnt
Suhu : ◦c Nadi : x/mnt Suhu : ◦c Nadi : x/mnt

GIZI : TB : cm BB : Kg GIZI : TB : cm BB : Kg
LILA : cm IMT : LILA : cm IMT :

1. SKRINING PTM : GDS : mg/dl 1. SKRINING PTM : GDS : mg/dl

2. HEMATOLOGI : Hemoglobin / HB : gr/dl 2. HEMATOLOGI : Hemoglobin / HB : gr/dl

3. IMUNOLOGI : 3. IMUNOLOGI :
- Tes kehamilan : - Tes kehamilan :
- HIV : - HIV :
- SIFILIS : - SIFILIS :
- HbsAg : - HbsAg :

4. TES NARKOBA : 4. TES NARKOBA :

5. PELAYANAN 5. PELAYANAN
- KESPRO - KESPRO
- KIE - KIE

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS KALEKE PUSKESMAS KALEKE
KECAMATAN DOLO BARAT KECAMATAN DOLO BARAT
JL. Poros Palu Bangga KM 17 JL. Poros Palu Bangga KM 17

KARTU PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN KARTU PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

Tanggal : Tanggal :
Nama catin pria : Nama catin wanita :
Tempat Tgl Lahir : Tempat Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
NIK : NIK :

JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

TTV : TD: mmHg Respirasi : x/mnt TTV : TD: mmHg Respirasi : x/mnt
Suhu : ◦c Nadi : x/mnt Suhu : ◦c Nadi : x/mnt

GIZI : TB : cm BB : Kg GIZI : TB : cm BB : Kg
LILA : cm IMT : LILA : cm IMT :

1. SKRINING PTM : GDS : mg/dl 1. SKRINING PTM : GDS : mg/dl

2. HEMATOLOGI : Hemoglobin / HB : gr/dl 2. HEMATOLOGI : Hemoglobin / HB : gr/dl

3. IMUNOLOGI : 3. IMUNOLOGI :
- Tes kehamilan : - Tes kehamilan :
- HIV : - HIV :
- SIFILIS : - SIFILIS :
- HbsAg : - HbsAg :

4. TES NARKOBA : 4. TES NARKOBA :

5. PELAYANAN 5. PELAYANAN
- KESPRO - KESPRO
- KIE - KIE