PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
         
         
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
         
  IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL
  Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :
         
Nama :  Nama :  Nama :  Nama :  Nama : 
Umur : Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS
HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis
Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test

K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS

K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
         
         
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
         
  IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL
  Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :
         
Nama :  Nama :  Nama :  Nama :  Nama : 
Umur : Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS
HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis
Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test

K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS

K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
         
         
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
         
  IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL   IBU HAMIL
  Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :   Tanggal :
         
Nama :  Nama :  Nama :  Nama :  Nama : 
Umur : Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS k1 : Golda Hb GDS
HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis HbsAg B.20 Sifilis
Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test Malaria PP test

K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS K2 : PU GDS

K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS K4 : Hb PU GDS

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM
  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM
  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
   
   
   
   
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
   
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
FORM
  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM FORM
  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
   
   
   
   
   
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
   
   
   
   
  CALON PENGANTIN   CALON PENGANTIN
  Tanggal :   Tanggal :
   
Nama :  Nama : 
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

cek lab/ cek lab/

Perempuan : Golda Hb Perempuan : Golda Hb
GDS B.20 GDS B.20
HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20 Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis HbsAg Sifilis
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
 
 
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
 
  CALON PENGANTIN
  Tanggal :
 
Nama : 
Umur :
Alamat :

cek lab/
Perempuan : Golda Hb
GDS B.20
HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
 
 
FORM  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
 
  CALON PENGANTIN
  Tanggal :
 
Nama : 
Umur :
Alamat :

cek lab/
Perempuan : Golda Hb
GDS B.20
HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
 
 
FORM
  PERMINTAAN CEK LABORATORIUM
 
 
 
 
 
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
 
 
 
 
  CALON PENGANTIN
  Tanggal :
 
Nama : 
Umur :
Alamat :

cek lab/
Perempuan : Golda Hb
GDS B.20
HbsAg Sifilis

Laki-laki : Golda B.20

HbsAg Sifilis