PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARIMUNJAWA PUSKESMAS KARIMUNJAWA
Jl. Pemuda No.37 Karimunjawa | Telp. (0297) 312137 Jl. Pemuda No.37 Karimunjawa | Telp. (0297) 312137
Jepara 59455 | E-mail : Jepara 59455 | E-mail :
puskesmaskarimunjawa@gmail.com puskesmaskarimunjawa@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM LABORATORIUM

Nama Pasien : Poli : Nama Pasien : Poli :

Tgl Lahir : Tanggal : Tgl Lahir : Tanggal :
Alamat : Jam : Alamat : Jam :

HEMATOLOGI URINE LAIN-LAIN HEMATOLOGI URINE LAIN-LAIN

 Darah rutin  Darah rutin

 Hemoglobin  Hemoglobin
 Hematokrit  Hematokrit
 Urine rutin  Sputum BTA  Urine rutin  Sputum BTA
 Leukosit  Leukosit
 Warna  Malaria  Warna  Malaria
 Trombosit  Trombosit
 Protein  HIV test  Protein  HIV test
 Hitung jenis leukosit  Hitung jenis leukosit
 Eritrosit  Sifilis Test  Eritrosit  Sifilis Test
 LED  LED
 Leukosit  Leukosit
 Eritrosit  Eritrosit
 Sedimen  Sedimen
 Diff Count  Diff Count
 Bakteri  Bakteri
 Golongan darah+rhesus  Golongan darah+rhesus

GULA DARAH FAAL GINJAL LEMAK GULA DARAH FAAL GINJAL LEMAK

 Glukosa puasa  Kolesterol  Glukosa puasa  Kolesterol

 Glukosa 2 jam pp  Asam urat  Trigliserida  Glukosa 2 jam pp  Asam urat  Trigliserida
 Glukosa sewaktu  Glukosa sewaktu
KEHAMILAN FAECES SEROLOGI KEHAMILAN FAECES SEROLOGI

 Hbs Ag  Hbs Ag
 PP test  Faeces rutin  Widal  PP test  Faeces rutin  Widal
 Dengue  Dengue
Pengirim Pengirim