PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

PUSKESMAS KANDUI KEC. GUNUNG TIMANG DINAS KESEHATAN
Jl.A.Yani No.175 RT.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang PUSKESMAS KANDUI KEC. GUNUNG TIMANG
Jl.A.Yani No.175 RT.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : : BPJS
Umur : : UMUM Nama Pasien : : BPJS
Jenis Kelamin : Umur : : UMUM
Alamat : Jenis Kelamin :
Alamat :
 Hemoglobin Parasitologi
 Hematokrit  Malaria (Slide)
Hematologi  Hemoglobin Parasitologi
 Hematokrit  Malaria (Slide)
Hematologi

Kimia Klinik Urinalisis

 Gula Darah Sewaktu  Tes Kehamilan
 Gula Darah Puasa  Glukosa Urine Kimia Klinik Urinalisis
 Gula Darah 2 Jam PP  Protein Urine  Gula Darah Sewaktu  Tes Kehamilan
 Asam Urat  pH Urine  Gula Darah Puasa  Glukosa Urine
 Kolesterol  Gula Darah 2 Jam PP  Protein Urine
 Asam Urat  pH Urine
 Kolesterol

Mikrobiologi Imunoserologi Mikrobiologi Imunoserologi

 Sputum (BTA)  Rapid Test Dengue (IgG/IgM)  Sputum (BTA)  Rapid Test Dengue (IgG/IgM)
 Rapid Test Malaria  Rapid Test Malaria
 Pemeriksaan Hepatitis B  Pemeriksaan Hepatitis B
 Pemeriksaan HIV  Pemeriksaan HIV
 Pemeriksaan sifilis  Pemeriksaan sifilis
 Pemeriksaan Golongan Darah  Pemeriksaan Golongan Darah

Kandui,………….. Kandui,…………..
Petugas yang meminta Petugas yang meminta

(…………………………….) (…………………………….)